Entrevista a padres

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ENTREVISTA

Nombre completo del niño (a):

Nombre completo de la persona que responde y parentesco:

Motivo de la consulta: (Expresar por escrito la razón o razones por las cuales quisiera que el niño(a) reciba tratamiento)

HISTORIAL
Datos personales.

Nombre del padre:___________________________________________________
Nacionalidad: ____________________
Idioma que habla:_______________________edad:_______________________
Estado de salud:__________________estudios cursados:___________________
Ocupación:______________________ horario de trabajo:____________________

Nombre de la madre:_________________________________________________
Nacionalidad: ____________________
Idioma que habla:_______________________ edad:_______________________
Estado de salud:__________________estudioscursados:___________________
Ocupación:______________________ horario de trabajo:____________________

Hermanos.
Cuantos hermanos (as) tiene: ____________
¿Qué lugar ocupa entre ellos?: _________________
Edades de los hermanos (as): _________________________________________
Escolaridad de los hermanos (as): ______________________________________

DATOS ADICIONALES
¿Quiénes integran el núcleo familiar?(subrayar)
Padre madre tíos abuelos hermanos primos otros
Estado civil de los padres:
Casados mamá soltera papá soltero divorciados separados
Vivienda:
Individual colectiva compartida
Mampostería madera zinc
Habitaciones: ________ agua luz gas.

¿El niño se separo algún tiempo de sus padres? Si no
¿Por qué?_________________________________________________________
__________________________________________________________________
Relaciones de convivencia con los padres:
Buena regular mala
Relaciones de convivencia con el grupo familiar:
Buena regular mala
Considera usted que hay algún familiar que influya en el niño: SI NO
Parentesco: __________________________
¿Por qué considera queinfluye? _______________________________________
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Con quién se queda el niño cuando los padres salen? _____________________
______________________________________________________________
¿Hubo algún cambio en la familia con relación al año anterior: subrayar
Nacimientoenfermedad muerte separación mudanza
Trastornos mentales en la familia:______________________________________
Trastornos motores en la familia: _______________________________________

DATOS ADICIONALES DEL NIÑO

Ha tenido tratamiento psicopedagógico, fonoaudiológico, neurológico: SI NODiagnostico:_________________________________________________________________________________________________________________________
Medicación recetada: (dosis) __________________________________________
Alteraciones en la vista:____________________________________________
Alteraciones en la audición: __________________________________________

Enfermedades que han padecido los:
Abuelos: __________________________________________________________
Tíosabuelos:_______________________________________________________
Tíos:____________________________________________________________
Padres:_________________________________________________________
Hermanos:________________________________________________________

Antecedentes prenatales:
Sufrió la madre durante el embarazo: (subrayar)
Golpe en el abdomen caída enfermedad mental pérdida de sangre
Tratamiento con rayosX Tratamiento con RADIUM violenta emoción
Infecciones intoxicaciones sífilis tuberculosis difteria rubeola
Sufrió alguna otra enfermedad: ¿Cuál? ________________________________

Antecedentes relativos al nacimiento
¿Nació antes de tiempo? _________ ¿en qué mes? _____________________
Edad de la madre cuando nació el niño _________________________________
Edad...
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