Entrevista

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Entrevista educativa

* DATOS GENERALES
Fecha:
Hora de inicio:
Hora final:
Aplicó:

* FICHA DE IDENTIDAD
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre del niño:
¿Como lo llaman en casa?
Edad:
Peso:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo: FEMENINO
Grado escolar:
Domicilio:

* ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES

*DEL PADRE
Nombre
Edad
NacionalidadEstrado civil
Estado general de salud
Ocupación
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religión

*DE LA MADRE
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupación
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religión

* Enfermedades en la familia
Epilepsia Si ( ) No ( * )
Alcoholismo Si ( * ) No ( )
Problemas de lenguaje Si ( ) No ()
Enfermedad mental Si ( ) No ( )
Diabetes Si ( ) No ( )
Deficiencia mental Si ( ) No ( )
Problemas de algún miembro Si ( ) No ( )
Internamiento Si ( ) No ( )
Otros:

* Historia socioeconómica
Colonia:
Tipo de casa:
La vivienda es: Propia ( ) Rentada ( ) otro:
Tipo de construcción:

La casa tiene: ( ) Habitaciones( ) Baños
Servicios con que cuenta: Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) T.V. de paga ( ) otros:

Personas que habitan la casa
Adultos: sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino
Niños: sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino
DESCRIPCIÓN DEL NIÑO

* DESCRIPCCION DELNIÑO
*Nivel afectivo
El niño se muestra:
Nervioso ( ) Distraído ( ) Sensible ( ) Amable ( ) Agresivo ( ) Tímido ( ) Amistoso ( )
Otro:
Descríbalo:

*Nivel Verbal
Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( ) Habla mucho ( ) Tartamudez ( ) Repetitivo ( )
Otros:
Descríbalo:
Nivel Físico
Apariencia personal Aseado ( )No aseado ( )
Malformaciones físicas Si ( ) No ( )
Cuales:

Posturas inadecuadas Si ( ) No ( )
Cuales:

Bracea al caminar si ( ) no ( )
El niño es: Zurdo ( ) Diestro ( )

*HISTORIA CLINICA

Ha sufrido enfermedades: Si ( ) No ( )
Cuales:

Ha tenido fiebre mayor a los 40 grados: Si ( ) No ( )
Ha tenido convulsiones: Si ( ) No ( )
Ha sufrido golpes en la cabeza: Si ( ) No ( )

Tiene o ha tenido problemas en:Marcha: Si ( ) No ( )
Lenguaje: Si ( ) No ( )
Oído Si ( ) No ( )
Vista Si ( ) No ( )
¿Cuáles fueron los problemas?

¿Fueron tratados?

* DESARROLLO MOTOR

Controla su cuello, sostiene la cabeza Si ( ) No ( )
¿Su sonrisa fue espontanea? Si ( ) No ( ) ¿A qué edad?
Juego manual¿A qué edad se sentó solo?

¿A qué edad gateó?

¿A qué edad se sostuvo en pie?
Esto lo hizo: Solo ( ) Con ayuda ( ) Con apoyo ( )

¿A qué edad dio sus primeros pasos?
¿Sube y baja escaleras solo?
¿A qué edad corrió?
Es capaz de comer solo Si ( ) No ( ) Desde los:

¿Se ata solo las agujetas?

Habilidad manual observada
Buena ( ) Regular () Mala ( ) Muy torpe ( )
Descríbala:

Tropieza y cae con frecuencia Si ( ) No ( )

Lateralidad, ¿distingue entre izquierda y derecha?
Arriba-Abajo:
Dentro-Fuera:
¿Se viste solo? Si ( ) No ( ) ¿Que prendas se coloca solo?

¿Se desviste solo? Si ( ) No ( ) ¿Que prendas se quita solo?

* LENGUAJE
¿A qué edad empezó a balbucear?
¿A qué edad...
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