Entrevista

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I. AREA MEDICOQUIRURGICA
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA
FICHA
Nombre completo:
Edad:
Escolaridad:
Ocupación:
Religión:
Domicilio y teléfono:__________________________________________________
¿Quién la envía?
Motivo de la consulta:________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
¿Familiar con algún padecimiento o enfermedad crónica? ________¿Qué tipo ydesde cuándo lo padece (o lo diagnosticaron)_____________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Lugar donde vive: tipo de vivienda, servicios, número de habitaciones.__________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Contribución personal para la manutención delhogar._______________________
¿Con quién vive? ___________________________________________________
¿Consume algún tipo de bebida alcohólica, cigarro o alguna droga? _______¿Qué tipo y cada cuánto?__________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
¿Algún padecimiento o enfermedad crónica?

II. AREA PSIQUICA

ANTECEDENTES PSÍQUICOS O BIOGRÁFICOS
¿Cuál es el motivo de laconsulta y el padecimiento actual?__________________
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¿Sabes cómo fue la evolución del embarazo de tu mamá?___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo fue la salud de tu mamá durante elembarazo?______________________
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Características generales del parto (cesárea, sufrimiento fetal, otros)___________
¿Fuiste hija deseada?______ ¿A qué edad se sentó, camino y habló?_________
______________¿ A qué edad controlo esfínteres?_________________________
Nota: invitarla que recabe la información con los padres.
¿Edad en que asistió porprimera vez a la escuela?_______ ¿Lo que sintió?_____
_________________ ¿cómo fue su relación con los maestros?_______________
____________ ¿cómo fue su rendimiento académico?______________________
¿Cómo fue la forma de relacionarse con sus compañeros?___________________
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¿Cuáles fueron las actividades que más legustaron?_______________________
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¿Cuáles fueron las actividades que menos le gustaron?_____________________
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¿Cómo fue su participación en las actividades deportivas?___________________
__________________________________________________________________
¿Cómo fue su educaciónreligiosa? _____________________________________
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Otras actividades ¿cómo fue su experiencia?______________________________
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Relate su experiencia más agradable que recuerde de este periodo (infancia)______________________________________________________________________
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Relate su experiencia más desagradable que recuerde de este periodo (infancia)_
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En la pubertad (adolescencia) cómo fue la relación con sus padres, amigos y hermanos________________________________________________________
¿Cómo fue su desempeño académico y social en la escuela?_______________
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Los...
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