Entubacion e ia

Uso de drogas durante la entubación de paciente.
Intubación en la asistencia inicial al traumatizado grave  
La intubación oro traqueal con pre medicación se asocia a menos complicaciones y más éxitos que la intubación oro traqueal sin pre medicación y la intubación naso traqueal
  Indicaciones de la intubación
Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos para el soporte vitalavanzado en el paciente traumatizado (ATLS) añaden otras situaciones con compromiso inminente o potencial de la vía aérea, como son la protección de bronco aspiración de sangre o vómito, las fracturas faciales, la actividad convulsiva persistente, el hematoma en cuello, la lesión traqueal o laríngea y el estridor.
Las  guías 2000 para RCP y cuidados cardiovasculares de emergencia (AHA e ILCOR)indican la intubación en una circunstancia más que podría dar lugar a debate: el trauma torácico (por ejemplo: contusión pulmonar, trauma penetrante). El trauma torácico penetrante obliga a un ajustado orden de prioridades durante la asistencia inicial, de manera que retrasos innecesarios en la asistencia quirúrgica, acarrean con frecuencia la muerte del paciente por complicaciones tales como eltaponamiento cardiaco o la exanguinación. En el trauma torácico penetrante la necesidad de intubación traqueal debería valorarse entonces cuidadosamente buscando indicaciones “de nivel 1”. 
Dificultades en la intubación

Al establecer o mantener la vía aérea se debe tener precaución para evitar los movimientos excesivos de la columna cervical, sin hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza yel cuello del paciente. Esto puede llevarse a cabo con el apoyo a la intubación de un asistente que mantenga alineada la columna cervical. La intubación puede ser técnicamente difícil por las causas que concurren en cualquier intubación (artritis severa de columna cervical, cuello corto musculoso...) u otras, como las lesiones traumáticas faciales o cervicales. La oclusión esofágica por presióncricoides es una maniobra útil para prevenir la broncoaspiación y proporcionar una mejor visualización de la vía aérea.
En caso de fractura de laringe no diagnosticada o si existe rotura incompleta de la vía aérea, la intubación puede precipitar la obstrucción total o la ruptura completa de la vía aérea, incluso cuando no existían hallazgos clínicos (ronquera, enfisema subcutáneo o fracturapalpable) que sugirieran esta posibilidad.
Si es posible detectar la situación, puede ser útil la intubación guiada por un endoscopio flexible, si está rápidamente disponible. En caso de intubación fallida estaría indicada la realización de una traqueotomía de emergencia.
 
Métodos de intubación

Intubación oro traqueal (IOT) frente a intubación naso traqueal (INT)
La EAST considera con nivel 1de recomendación como método de elección de intubación en el paciente traumatizado la IOT guiada por laringoscopia
Esta evidencia a favor de la IOT frente a la INT en el paciente traumatizado no es tenida en cuenta por el ATLS, que considera aún en sus guías de 1997 que el determinante más importante en la elección entre una IOT y una INT es la experiencia del médico, excepto en pacientes enapnea, en que estaría indicada la IOT. Parece claro que la experiencia debería orientarse a la técnica con menor porcentaje de fallos y menos complicaciones.
Uso de pre medicación
Los datos mencionados en el apartado anterior respaldan también el uso de la pre medicación en la intubación como método para aumentar el porcentaje de éxitos en la técnica. El riesgo relativo de intubación fallida para laIOT sin pre medicación  frente a la que empleó pre medicación fue de 6,1.
La traducción de las evidencias a la recomendación de la EAST no resulta tan fácil de entender. Recomienda, con nivel I, que cuando la mandíbula del paciente no se encuentre relajada se emplee la pre medicación, con los siguientes objetivos: parálisis muscular, sedación, mantenimiento de la estabilidad hemodinámica,...