equidad y genero

Historial del caso
Debe ser llenado por el personal encargado del Servicio de Apoyo
Fecha ________________________ Expediente: _________________

1.- Datos de la persona que recibe la atención


Nombre : ____________________________________________________________
Primer apellido Segundo apellido NombreEdad: __________ Sexo: H M Grupo y grado escolar _______ Turno ________
Años Meses

Dirección :_____________________________________________________________

Teléfono de contacto:___________________ Correo electrónico: _____________________

Padecimientos actuales:____________________________________________________________


2.- ¿Cómo llegó al Servicio de Apoyo?
Acudió directamente al Servicio.

Por identificación de personal de la escuela.

Por recomendación de un amigo/a

Otro, ¿cuál?


3.- Red de apoyo
Adulto/a responsable del acompañamiento a lo largo de toda la ruta de acción:

a) Nombre _____________________________________________ Edad:______________Relación/ parentesco_________________ Manera de contactarlo/ a _____________________
¿Cuenta con más personas que le apoyen y en quienes pueda confiar Sí No

b) Nombre _______________________________________________ Edad:______________
Relación/ parentesco_________________ Manera de contactarlo/ a _____________________



4.- Descripción de la problemática

Marca conuna ( X ) aquellas conductas o manifestaciones que se encuentran presentes en la persona que asiste al Servicio de Apoyo

Indicadores físicos como moretones, quemaduras, mordeduras, falta de pelo, laceraciones, raspaduras, fracturas, heridas.

Poca higiene personal, falta de cuidado médico y/o dental, enfermedades frecuentes.

Vestimenta inadecuada para el clima.

Reproducción de modelosde conducta violentos como golpear, gritar, humillar a sus compañeros/as etc.

Cambio abrupto en el rendimiento escolar o en la capacidad de concentración.

Inasistencias frecuentes o injustificadas a la escuela.

Permanencia excesiva en la escuela (llegar muy temprano o salir muy tarde).

Comportamientos extremos como demanda de atención constante, aislamiento, pasividad, queja,agresividad, dependencia, apatía, impulsividad.

Lenguaje caracterizado por la pobreza de contenido y la dificultad para expresar conceptos básicos.

Conducta marcada por el sometimiento ante/de otros.

Sensaciones de miedo, vergüenza y/o culpa frecuentes.

Tristeza extrema.

Angustia.

Desconfianza.

Conducta o conocimiento sexual sofisticado o inusual para su edad.

Trastornos del sueño.Trastornos de la alimentación

Evitar el contacto corporal con otros.

Consumo de sustancias psicoactivas sin prescripción médica.


Descripción detallada de la situación de violencia_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Los eventos violentos antes relatados han sucedido:
Una vez 2 – 5 veces...