Erp: Fundamentos De Ti

HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS
Fecha: 07/04/11
Hora: 08:45 a.m. Anamnesis mixta y confiable

1. FILIACIÓN

* Nombre y Apellido: J.F.A
* Edad: 78 años
* Sexo: Femenino
* Raza: Mestiza
* Estado Civil: Conviviente
* Religión: Católica
* Grado de Instrucción: Primaria completa
* Ocupación: Ama de Casa- Comerciante
* Fecha y Lugar de Nacimiento:21/08/1934- Trujillo.
* Lugar de Procedencia: Trujillo
* Domicilio: Calle Benito Juárez 2007- La Esperanza
* Persona Responsable: Hija
* Fecha de Ingreso: 03/04/11

2. PERFIL DEL PACIENTE

2.1 Datos Biográficos

Paciente natural de Moche, nacida por parto eutócico, a término y sin complicaciones, atendida por partera en su casa. Es la menor de 5 hermanos. Fue criada en unafamilia nuclear funcional, su papá era agricultor y su mamá ama de casa; cita una buena relación interpersonal con todos los miembros de su familia. Refiere una niñez feliz y la recuerda jugando con sus hermanos en su chacra. Estudió primaria en el colegio de Moche, no continuó la secundaria por tener que ayudar a sus padres en la chacra de la familia, por lo que comenzó a la edad de 11 años avender en el mercado los productos que sacaban de la misma. A los 21 años conoce a su actual pareja, a los 23 años nace su primer de 11 hijos, los cuales fueron por parto normal. A los 29 años decide salir de casa de sus padres motivada por una comadre que la hizo animarse para que viva en su casa en la Noria, hecho que la hizo sentirse mal porque se separaba de su madre; a los 30 años se cambióde la casa de su comadre e invade un terreno en la Esperanza para establecerse con su familia. Tres de sus hijos viven en Argentina, 4 en Pucallpa y 7 en Trujillo. Actualmente sigue trabajando en el mercado vendiendo frutas en compañía de una de sus hijas quien vende pescado.

2.2 Modo de vida actual

Actualmente su núcleo familiar está compuesto por su esposo y una de sus hijas, con quienesrefiere buena relación interpersonal. La vivienda es de material noble de 1 piso de 360 m2, cocina, sala, comedor, 1 baño, 3 dormitorios y 1 patio. Cuenta con los servicios básicos de luz, agua, desagüe, además de teléfono. No refiere crianza de animales. Recojo de basura en bolsas, camión recolector pasa a diario.

Paciente es ama de casa y comerciante, manifiesta sentirse bien con laslabores que desempeña. Refiere situación económica como regular, con el apoyo de sus hijos con un aproximado de 800 soles. Dentro de sus actividades recreativas la paciente manifestó ver televisión por las tardes y salir a pasear con su hija. Niega consumo de tabaco, de alcohol o drogas.


* Hábitos alimenticios:

* Desayuno: Frutas (naranja o papaya), 1 taza de chufla (250ml), 2panes integrales con aceitunas.
* Almuerzo: sopa de pollo con fideos,1/2 plato de arroz, menestra, pollo, chicha morada, gelatina
* Lonche: 1 manzana o 1 plátano, o lo que quedo del almuerzo.


* Día rutinario:

Se levanta a las 6:00am se va al mercado a vender su fruta y compra las cosas para su almuerzo. A las 9am regresa a su casa, realiza su aseo personal y hacelimpieza a su casa. A las 12:00pm hace su almuerzo, a la 1:00pm almuerza, lava los platos. En la tarde alrededor de las 4:00pm ve tv o toma una siesta. A las 7:00pm cena y duerme a las 9pm.




3. MOLESTIA PRINCIPAL:

* Agitación psicomotriz

4. ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 5 días FI: insidioso Curso: Progresivo
Paciente mujer de 78 años de edad, con diagnóstico de DM entratamiento irregular con Glucofor®, paciente lo toma eventualmente.

5 D.A.I: Paciente refiere que aproximadamente a las 8am mientras realizaba los quehaceres de la casa presentó disuria, de moderada intensidad, la orina era de aspecto turbio y de color ámbar, además luego se agrego dolor en flancos, asociado a sensación de alza térmica no cuantificada, hecho al que no quiso presentarle mayor...