Escala De Vida

ESCALA DE CALIDAD DE VIDA FAMILIAR Para familias de personas con discapacidad
CUESTIONARIO
Versión 1

VERSIÓN ORIGINAL Beach Center University of Kansas 2001 ADAPTACIÓN PARA COLOMBIA L. Córdoba, M.A. Verdugo y J. Gómez INICO, Universidad de Salamanca 2011

SECCION 1ª: INFORMACION SOCIODEMOGRÁFICA

1– INFORMACIÓN GENERAL

1.1 Tipo de domicilio donde vive la persona con discapacidadVivienda familiar Institución

1.2. Si su familiar asiste a alguna institución para personas con discapacidad, escriba: Nombre de la institución: _____________________________________________ Ciudad: _____________________ Localidad o Comuna: ___________________

2 – INFORMACION SOBRE USTED

2.1. ¿Cuál es su género? Masculino 2.2. ¿En qué año nació usted? Femenino

2.3. ¿Qué tipo deparentesco lo une a la persona con discapacidad? Padre/madre 2.4. Hermano/a Otro parentesco (Especificar) _________

¿Cuántos habitantes tiene su ciudad, aproximadamente? Menos de 200.000 habitantes Entre 600.000 y 1`000.000 habitantes Entre 3`000.000 y 4`000.000 de habitantes Entre 200.000 y 500.000 habitantes Entre 1`000.000 y 2`000.000 de habitantes Más de 4`000.000 de habitantes

2.5.

¿Cuál essu estado civil? Viudo Casado Soltero Divorciado Separado Otros

2.6 ¿Cuál es su situación laboral? Trabajo tiempo completo Trabajo tiempo parcial Desempleado pero buscando trabajo Inactivo (por ejemplo, atiende las labores de casa, pensionado, discapacidad) 2.7. 2.8. ¿En qué trabaja? (Especificar) __________________________________ ¿Cual es el nivel educativo más alto que ha alcanzado? Sinestudios Estudios Primarios postgrado) 2.9. Bachillerato o estudios secundarios Estudios superiores (técnico o tecnológico, universitario,

Personas que viven en su mismo hogar, incluyéndose usted. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mamá Papá Hermanos/ as Pareja Hijo (s) Otros ¿Cuáles?_________________

2.10.

¿Cuáles son los ingresos mensuales en su hogar, tenga en cuenta a todas las personas que viven en sumismo hogar? Asegúrese de incluir los ingresos de todas las fuentes (Como pensiones o apoyo a la discapacidad). Menos de un salario mínimo legal vigente SMLV Un salario mínimo legal vigente SMLV Entre dos y tres salarios mínimos legales vigentes SMLVs Entre cuatro y cinco salarios mínimos legales vigentes SMLVs Más de cinco salarios mínimos legales vigentes SMLVs

2.11.

¿Con que frecuenciaconvive con su familiar con discapacidad? Fines de semana Diariamente Otra. Cuál?: _______________________________________________

3

- INFORMACION SOBRE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

3.1. 3.2.

¿Cuántos miembros con discapacidad tiene en su familia? _________ ¿Qué tipo de servicio tiene su familiar con discapacidad? Servicio de Educación Servicio de Salud Empleo con apoyo Capacitaciónen manualidades Empleo ordinario Formación artística Capacitación en un oficio Otros. Cuáles?

3.3.

¿En que año nació su familiar con discapacidad?

3.4.

¿Cuál es el nivel de discapacidad de su familiar? Leve Profundo Moderado Desconocido Severo

3.5.

¿Presenta su familiar problemas graves de comportamiento que afecten al funcionamiento en la s tareas diarias? SI NO por favorespecifique cuál ____________

3.6.

Indique la naturaleza de la discapacidad principal de su familiar (Por favor MARQUE SOLO UNA) Discapacidad física Deficiencia del habla o lenguaje Trauma cráneo encefálico o Deficiencia visual incluyendo ceguera Deficiencia de salud (por favor especifique) _________________ Otra discapacidad (por favor especifique) ___________ Sin diagnostico especificoTrastorno por déficit de atención o trastorno por déficit de atención e hiperactividad Trastorno del espectro autista Retraso del desarrollo discapacidad temprana infantil

Trastorno emocional o conductual Deficiencia auditiva incluyendo sordera Discapacidad del aprendizaje Discapacidad intelectual

3.7.

Tiene alguna discapacidad mas a parte de la principal? Por favor, indique cuál....