escalafon

FORMATO 01

DECLARACION JURADA – DATOS – ESCALAFON

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La UGEL Quispicanchi, tomará en cuenta la información consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado oconsignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas correspondientes.

I. DATOS PERSONALES.- ( * )

APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES



EDAD
ESTADO CIVIL
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO



PAIS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
DIA
MES
AÑO









SEXO
DOCUMENTOS
F

M

TIPO DOC
N° DOCUMENTO
COD. MOD.
AUTOGENERADO ESSALUDIDIOMA
DNI





PASAPORTE




TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO
TELEFONO FIJO
CELULAR
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO



TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA
TELEFONO FIJO
CELULAR
CELULAR ALTERNATIVO
NOMBRE DEL (A) CONYUGUE




DOMICILIO RENIEC (*)
DIRECCION
N°
DEPART.
INTERIOR
MANZANA
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA









NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITOPROVINCIA
DEPARTAMENTO





DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)
DIRECCION
N°
DEPART.
INTERIOR
MANZANA
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA









NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO





REGIMEN PENSIONARIO
ONP

NOMBRE DE LA AFP
COD. CUSPP
FECHA DE
INGRESO
FECHA DE TRASPASO
AFP





PERSONA CON DISCAPACIDAD
SI

NOREGISTRO CONADIS

En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con Discapacidad – CONADIS.


II. DATOS FAMILIARES (Conyugue, Padres, Hermanos, Hijos)

APELLIDOS Y NOMBRES
PARENTESCO
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
SEXO
N° DNI




F
MIII. FORMACION EDUCATIVA (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido)

TIPO FORMACION
NIVEL ACADEMICO
N° DE TITULO
ESPECIALIDAD O
PROG. ACADÉMICO
FECHA DE EXPEDICION
CENTRO DE ESTUDIOS/LUGAR
POSTGRADOSUP. UNIVERSITARIA





SUP. NO UNIVERSITARIA





TECNICA





SECUNDARIA


















MÉRITO OBTENIDO

NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO
TERCIO SUPERIOR
QUINTO SUPERIOR
OTROS (DETALLE)
DOCTORADO



MAESTRIA



LICENCIATURA



BACHILLER



NO UNIVERSITARIA



ESTUDIOS TECNICOS



ESTUDIOS BASICOS REGULARESINFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL
REG. N° COLEGIATURA
CONDICIÓN A LA FECHA (Habilitado o No Habilitado)




ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION (Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros) cursados en los últimos 5 años.

DESCRIPCIÓN
INSTITUCIÓN CERTIFICADORA
TIPO DE PARTICIPACION
FECHA DE INICIO
FECHA DE TERMINO
HORAS LECTIVASCONOCIMIENTOS INFORMATICOS.

CONOCIMIENTOS
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO

























IDIOMAS
IDIOMA
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO

















EXPOSICIONES Y/O PONENCIAS.

DESCRIPCIÓNINSTITUCIÓN ORGANIZADORA
TIPO DE PARTICIPACION
FECHA DE INICIO
FECHA DE TERMINO
HORAS LECTIVAS























































PUBLICACIONES.

NOMBRE DE LA EDITORIAL, REVISTA O MEDIO DE DIFUSION
TIPO DE PUBLICACION

TITULO DE PUBLICACION
GRADO DE PARTICIPACION
LUGAR
FECHA DE LA PUBLICACION

N° DE REGISTRO...