Escrito

HISTORIA CLÍNICA

Le agradecemos nos proporcione la información que se le solicita sobre el paciente con la mayor precisión posible, ya que estos datos nos permiten tener una visión más completa para lograr los mejores servicios de diagnóstico y tratamiento. Si tiene dudas sobre una o más preguntas por favor consulten a la persona que le entregó este cuestionario. Muchas gracias por sucolaboración.

1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre_ ___________________________________________________________________________
Domicilio _____________________________________________________________ Teléfono ______________
Colonia /Población ______________________________________ Delegación ___________________________
C.P. __________________________ Fecha denacimiento___________________________________________
Edad/ Años ___________ Meses ______________ Grupo sanguíneo __________________

A continuación por favor incluya la información familiar del paciente.

NOMBRE DEL PADRE ________________________________________________ Edad __________________
Nacionalidad _________________________________________________Religión ________________________
Escolaridad____________________________________________ Ocupación ___________________________
Lugar donde trabaja __________________________________________________________________________
Domicilio donde trabaja________________________________________________ Teléfono ________________
Grupo Sanguíneo _______________________

NOMBRE DE LA MADRE ________________________________________________ Edad ________________Nacionalidad _________________________________________________Religión ________________________
Escolaridad ____________________________________________ Ocupación ___________________________
Lugar donde trabaja __________________________________________________________________________
Domicilio donde trabaja________________________________________________ Teléfono ________________
GrupoSanguíneo _______________________

|Matrimonio | |( ) Civil/Religioso | |( ) Civil | |( ) Unión libre | |( ) Divorcio* |
| | |( ) Separados * | |* ¿A que edad del niño (a)? _________________________ |

HERMANOS DEL PACIENTE:

|Nombre| |Edad | |Comentarios |
|_______________________________ | |________________ | |________________________________ |
|_______________________________ | |________________ | |________________________________|
|_______________________________ | |________________ | |________________________________ |
|_______________________________ | |________________ | |________________________________ |
|_______________________________ | |________________| |________________________________ |

* Si algún hermano (a) vive fuera de casa, aclararlo _________________________________________________




OTRAS PERSONAS QUE VIVIAN EN LA CASA:

|Nombre | |Comentarios ||____________________________________________________ | |________________________________ |
|____________________________________________________ | |________________________________ |
|____________________________________________________ | |________________________________...