Estrabismos divergentes

Estrabismos Divergentes
J. López Garrido*. JC Castiella**. M Anguiano**.V Díaz Lacalle*
*Servicio de Oftalmología del Hospital de Galdakao. Vizcaya
** Instituto Oftalmológico Castiella
Correspondencia:
J. López Garrido
E-mail: josegarrido@inicia.es

El estrabismo divergente o exotropía es una alteración en el equilibrio oculomotor, caracterizado por la desviación divergente de losejes oculares. Los ejes visuales no coinciden en el objetivo visual, mientras uno de los ojos lo fija, el otro dirige su eje visual hacia un punto situado por fuera. De esta manera, los ejes visuales se cruzarían, virtualmente, por detrás de la cabeza del paciente (Figuras 1 y 2)

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Figura 1Figura 2
Son menos frecuentes que los estrabismos convergentes, relación 1 a 3 con las esotropías (1), considerados de buen pronóstico sensorial, porque raramente presentan ambliopía y de fácil corrección quirúrgica. La realidad es diferente y si bien es verdad que la ambliopía es poco frecuente, dado que la mayoría son estrabismos divergentes intermitentes, no es así encuanto a la normalización sensorial porque se diagnostican relativamente tarde, los tratamientos se retrasan y no siempre son los adecuados. Lo mismo sucede para la cirugía, de nuevo en los estrabismos divergentes intermitentes, la posibilidad de conseguir la ortrotopía y la normalidad sensorial es cercana la 50% con una intervención (2).

Son numerosas las teorías etiopatogénicas queintentan explicar la a parición de los estrabismos divergentes: Desequilibrio en el balance inervacional entre la convergencia y la divergencia (3). Posición anormal por factores anatómicos, distancia interpupilar, tamaño y forma de los globos oculares (4). La desviación divergente estaría controlada por factores mecánicos e inervacionales (5). Ninguna está aceptada de forma unánime e incluso,a fecha de hoy, tampoco está aclarada la polémica sobre si la divergencia ocular es un fenómeno activo o pasivo.

El objetivo de este artículo, es revisar este tipo de estrabismos desde una vertiente eminentemente práctica, repasando los elementos diagnósticos esenciales y las pautas de tratamiento médico, haciendo especial hincapié en los estrabismos divergentes intermitentes.Clasificación
Existen numerosas clasificaciones según atendamos a la etiología, variaciones en el ángulo de desviación (en el tiempo o en la distancia)… A nosotros nos parece que la clasificación siguiente, nos permite diferenciar los estrabismos divergentes desde un punto de vista práctico:

Primarios
• Intermitentes
• Constantes

Secundarios
• Tras lesión orgánica (Figura3).
• A estrabismos convergentes evolucionados
• Post cirugía de estrabismos convergentes
• A parálisis del III y IV par
Figura 3
Objetivos del tratamiento
Conseguir la ortoforia en los divergentes intermitentes y en los secundarios a parálisis del IV. En el restocurar la ambliopía y mejorar el aspecto estético.

PRIMARIOS

Estrabismos divergentes intermitentes (EDI)
Son los más frecuentes.

Figura 4
Características
• En algún momento no tuercen, sea de lejos o de cerca (Figura 4)
• Correspondencia retiniana normal en posición primaria de mirada.Algunos autores consideran que puede haber dualidad de correspondencia. retiniana
• No ambliopía o ligera

Edad de comienzo
La mayoría de los oftalmólogos piensan que su comienzo es tardío, pero en un estudio efectuado por nosotros (2), un 60% comenzaron antes de los dos años de edad (Figura 5). Esta cifra coincide con la publicada por Prieto (6), Melek (7) y Costembader (8)....