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ENTREVISTA PADRES DE FAMILIA

A) DATOS PERSONALES

Nombre del niño:________________________________ Sexo:___________
Fecha de nacimiento: ________________________ Edad: __________Domicilio: __________________________ Teléfono: _____________
Nombre de la escuela: ___________________________________________
Ciclo escolar: _________________Grado: _____________

B) DATOS SOBRE EL PROPIO MEDIO FAMILIAR QUE FAVORECEN O DIFICULTAN EL DESARROLLO DEL NIÑO

|TIPO DE FAMILIA|
| |
|FUNCIONALSI NO DISFUNCIONAL SI NO Marcar con |
|(Relaciones familiares armoniosas) (Relaciones. familiares sinarmonía) una X |
|NÚCLEAR (Conformada solamente por padre, madre e hijo(s) |
|EXTENSIVA(Cuando hay más parientes agregados) |
|MIXTA (Cuando existe padrastro o madrastra)|
|DE UN SOLO PADRE (Cuando el padre o madre solo, es soltero, |
|viudo odivorciado) |

Composición de la familia: ________________________________________
Lugar queocupa el niño entre sus hermanos: _______________________

Nombre del padre: ________________________ Edad: __________
Ocupación: ______________________________
Domicilio:...
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