Estudiante Universitario

Páginas: 3 (533 palabras) Publicado: 16 de octubre de 2012
Unidad Educativa Pedro Fermín Cevallos

Registrado por:__________________Lugar y Fecha:___________________ Hora:________
1.-DATOS DE INFORMACIÓN
Nombres yApellidos:____________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento:____________________________ Edad:_____________
Numero de Cedula: ________________Nacionalidad:___________
Nivel de Estudio:_________ Especialidad:______________ Año Lectivo:____________
DirecciónDomiciliaria:______________________________________________________________
Teléfono Celular:_________________ Teléfono Convencional:_________________
Identificación Étnica:
Indígena____ Mestizo____Afro ecuatoriano____ Blanco____
Religión:
Católica____ Evangélica____ Adventista____ Mormón____ Otros____
2.-DATOSFAMILIARES
Nombre del Padre:_________________________________________________________________
Institución:_______________________________________________________________________Ocupación:___________________
Estado Civil:__________________
Edad:_________
Instrucción:_____________________________
Parentesco:_____________
Lugar de Trabajo:__________________________________________Teléfono:______________
Horario:________________________________________________
Días de Trabajo:___________________________________________________________________

3.-TIPO DE FAMILIA
Nuclear:____Ampliada:____
Reconstruida:____
Cibernética:____
Monoparental:____
Persona que toma Decisiones dentro del Hogar (Jefe de Familia):_______________
Persona que le disciplina:__________
Forma en que loDisciplina:__________________________________________________________
Relación con los Progenitores:

1. Excelente____
2. Muy Buena____
3. Buena____
4. Regular____
5. Mala____...
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