Estudiante
No. FORMULARIO SUCURSAL
En el evento que el potencial cliente no cuente con la información solicitada en este formulario, deberá consignar dicha circunstancia en el espacio correspondiente. CLASE DE VINCULACIÓN: TOMADOR ASEGURADO AFIANZADO BENEFICIARIO INTERMEDIARIO OTRA, CUAL:
FECHA
INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADOY BENEFICIARIO: (Individualización del Producto) FAMILIAR COMERCIAL LABORAL OTRA (CUAL) TOMADOR - ASEGURADO TOMADOR - BENEFICIARIO ASEGURADO - BENEFICIARIO
1. DATOS PERSONALES PERSONA NATURAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
ASALARIADO C.C. R.C. C.E. OTRO
INDEPENDIENTE T.I. NÚMERO
ESTUDIANTE
RENTISTA
SOCIO
PENSIONADO
AMA DE CASA
CIIU: LUGAR DE NACIMIENTOLUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN OCUPACIÓN / OFICIO
FECHA DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD
PROFESIÓN
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA
ÁREA
CARGO
CIUDAD
DIRECCIÓN
TELÉFONO
FAX
DIRECCIÓN RESIDENCIA
CIUDAD
TELÉFONO / CELULAR
2. DATOS Y ACTIVIDAD ECONÓMICA PERSONA JURÍDICA
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL REPRESENTANTE LEGAL: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NIT.C.C.
C.E.
NÚMERO
LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN
DIRECCIÓN OFICINA PRINCIPAL
CIUDAD
TELÉFONO
FAX
DIRECCIÓN SUCURSAL O AGENCIA TIPO DE EMPRESA PÚBLICA PRIVADA MIXTA ACTIVIDAD ECONÓMICA INDUSTRIAL OTRA, CUAL: COMERCIAL
CIUDAD
TELÉFONO
FAX
TRANSPORTE
CONSTRUCCIÓN CIIU:
AGRÍCOLA
CIVIL
SERVICIOS FINANCIEROS
IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUETENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIACIÓN (EN CASO DE REQUERIR MÁS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACIÓN): RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C. C.E. T.I. C.C. C.C. C.C. C.E. C.E. C.E. T.I. T.I. T.I. NÚMERO NIT NIT NIT NIT
3. INFORMACIÓN FINANCIERA
INGRESOS ANUALES EGRESOS ANUALES OTROS INGRESOS (ANUALES) CONCEPTO OTROS INGRESOS $ $ $ACTIVOS $ PASIVOS $
4. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? IMPORTACIONES EXPORTACIONES SI INVERSIONES NO TRANSFERENCIAS PRÉSTAMOS EN MONEDA EXTRANJERA PAGO DE SERVICIOS
OTRA, INDIQUE CUAL: TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIÓN O NÚMERO DE PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAÍS MONEDA
SARLAFT-001-3
5. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROSRELACIONE A CONTINUACIÓN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES RECIBIDAS SOBRE SEGUROS EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOS:
AÑO
RAMO
COMPAÑÍA $ $ $ $
VALOR
RECLAMACIÓN
INDEMNIZACIÓN
6. DECLARACIÓN SOBRE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN CONSULTA CENTRALES DE RIESGO
Declaro expresamente que: 1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal,los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano. 2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable, y me obligo a actualizarla anualmente. 3. Autorizo a las entidades aseguradoras, sociedades de capitalización e intermediarios de seguros, para que con fines de administración de riesgos y deinformación entre compañías y entre estas y las autoridades competentes, consulte, almacene, administre, transfiera y reporte a las centrales de datos que concidere necesario o a cualquier otra entidad autorizada, la información derivada del contrato que se celebrare o de cualquier otro vínculo contactual y que resulte de todas las operaciones que directa o indirectamente se le haya otorgado a laAseguradora o se le otorgue en el futuro, así como sobre novedades, referencias y manejo de la póliza y demas servicios que surjan del presente contrato el cual el tomador y/o Asegurado y/o beneficiario declara conocer y aceptar en todas sus partes. Cláusula para apoderados: Certifico que toda la información suministrada y de la cual no soy titular ha sido obtenida de acuerdo con los parametros...
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