Estudiante

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE
No. FORMULARIO SUCURSAL
En el evento que el potencial cliente no cuente con la información solicitada en este formulario, deberá consignar dicha circunstancia en el espacio correspondiente. CLASE DE VINCULACIÓN: TOMADOR ASEGURADO AFIANZADO BENEFICIARIO INTERMEDIARIO OTRA, CUAL:

FECHA

INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADOY BENEFICIARIO: (Individualización del Producto) FAMILIAR COMERCIAL LABORAL OTRA (CUAL) TOMADOR - ASEGURADO TOMADOR - BENEFICIARIO ASEGURADO - BENEFICIARIO

1. DATOS PERSONALES PERSONA NATURAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

ASALARIADO C.C. R.C. C.E. OTRO

INDEPENDIENTE T.I. NÚMERO

ESTUDIANTE

RENTISTA

SOCIO

PENSIONADO

AMA DE CASA

CIIU: LUGAR DE NACIMIENTOLUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN OCUPACIÓN / OFICIO

FECHA DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD

PROFESIÓN

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA

ÁREA

CARGO

CIUDAD

DIRECCIÓN

TELÉFONO

FAX

DIRECCIÓN RESIDENCIA

CIUDAD

TELÉFONO / CELULAR

2. DATOS Y ACTIVIDAD ECONÓMICA PERSONA JURÍDICA
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL REPRESENTANTE LEGAL: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NIT.C.C.

C.E.

NÚMERO

LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN

DIRECCIÓN OFICINA PRINCIPAL

CIUDAD

TELÉFONO

FAX

DIRECCIÓN SUCURSAL O AGENCIA TIPO DE EMPRESA PÚBLICA PRIVADA MIXTA ACTIVIDAD ECONÓMICA INDUSTRIAL OTRA, CUAL: COMERCIAL

CIUDAD

TELÉFONO

FAX

TRANSPORTE

CONSTRUCCIÓN CIIU:

AGRÍCOLA

CIVIL

SERVICIOS FINANCIEROS

IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUETENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIACIÓN (EN CASO DE REQUERIR MÁS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACIÓN): RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C. C.E. T.I. C.C. C.C. C.C. C.E. C.E. C.E. T.I. T.I. T.I. NÚMERO NIT NIT NIT NIT

3. INFORMACIÓN FINANCIERA
INGRESOS ANUALES EGRESOS ANUALES OTROS INGRESOS (ANUALES) CONCEPTO OTROS INGRESOS $ $ $ACTIVOS $ PASIVOS $

4. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? IMPORTACIONES EXPORTACIONES SI INVERSIONES NO TRANSFERENCIAS PRÉSTAMOS EN MONEDA EXTRANJERA PAGO DE SERVICIOS

OTRA, INDIQUE CUAL: TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIÓN O NÚMERO DE PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAÍS MONEDA

SARLAFT-001-3

5. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROSRELACIONE A CONTINUACIÓN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES RECIBIDAS SOBRE SEGUROS EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOS:

AÑO

RAMO

COMPAÑÍA $ $ $ $

VALOR

RECLAMACIÓN

INDEMNIZACIÓN

6. DECLARACIÓN SOBRE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN CONSULTA CENTRALES DE RIESGO
Declaro expresamente que: 1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal,los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano. 2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable, y me obligo a actualizarla anualmente. 3. Autorizo a las entidades aseguradoras, sociedades de capitalización e intermediarios de seguros, para que con fines de administración de riesgos y deinformación entre compañías y entre estas y las autoridades competentes, consulte, almacene, administre, transfiera y reporte a las centrales de datos que concidere necesario o a cualquier otra entidad autorizada, la información derivada del contrato que se celebrare o de cualquier otro vínculo contactual y que resulte de todas las operaciones que directa o indirectamente se le haya otorgado a laAseguradora o se le otorgue en el futuro, así como sobre novedades, referencias y manejo de la póliza y demas servicios que surjan del presente contrato el cual el tomador y/o Asegurado y/o beneficiario declara conocer y aceptar en todas sus partes. Cláusula para apoderados: Certifico que toda la información suministrada y de la cual no soy titular ha sido obtenida de acuerdo con los parametros...