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ANAMNESIS[1]

Documento de identificación:____________________________________________________________________
Nombre:_____________________________________________________Fecha:_________________________
Nacimiento: ___________________ Dirección: ________________________Teléfono:______________________Escuela:___________________________________________________Grado_____________________________
Motivo de consulta:____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Remitido por__________________________________________________________________________________Responsable del niño:________________________________telefono:____________________________________
Se encuentra afiliado a alguna E.P.S: Sí ___ No___ Cual __________Ha sidosisbenizado:__________________

COMPOSICION FAMILIAR
|N o m b r e |M |F |Edad |Parentesco |Grado |Ocupación |Observaciones |
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