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Plan de Acceso

FORMULARIO DE SOLICITUD DE HOGARES
(Receptor de señales digitales para TDT / TDH)
EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, DEBIENDO SER COMPLETADO SINOMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO.

Atención: Este formulario se debe completar en letra imprenta mayúscula sin tachaduras ni enmiendas. El presente Formulario deberá ser completado por aquellaspersonas que cumplan con alguno de los siguientes requisitos.
(Marcar con una cruz la opción que corresponda)

Percibir Haber Previsional Mínimo (Jubilación y/o pensión nacional, provincial y/olocal.) Percibir Asignación Universal por Hijo Percibir Pensión No contributiva (Invalidez, Mayor de 70 años o Madre de 7 hijos o más) Percibir Programa y/o Plan Social Todo aquel interesado que, por susituación socioeconómica considere pertinente realizar la solicitud.

1. Datos del Solicitante
CUIT/CUIL: Nombres Apellidos Nacionalidad Tipo Doc Sexo Ocupación Máximo nivel educativo alcanzadoDomicilio - Calle o Ruta Número o Km Cód. Postal Localidad Partido/Comuna Provincia Teléfono Email ( ) Piso Otros Datos Dpto Masculino Nro. Documento Femenino Estado Civil Fecha Nac. / / -

2. Integrantesdel Grupo Conviviente
2.1 Nombre y apellido 2.2 Tipo y N° de documento ---------

(Aclaración: No detallar datos del Solicitante en la primera fila).

2.4 2.3 Edad Estudia?

(tachar lo que nocorresponda)

2.5 Máximo nivel educativo alcanzado. ---------

2.6 Ocupación

2.7 Relación con solicitante SOLICITANTE

---------

------

Si - No Si - No Si - No Si - No

--------- Plan de Acceso

2.1 Nombre y apellido

2.2 Tipo y N° de documento

2.4 2.3 Edad Estudia?

(tachar lo que no corresponda)

2.5 Máximo nivel educativo alcanzado.

2.6 Ocupación

2.7Relación con solicitante

Si - No Si - No Si - No Si - No Si - No Si - No Si - No Si - No
2.8. Indique los siguientes datos del jefe o jefa de hogar
Nombres Apellidos Tipo y Numero de Documento

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