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HISTORIA CLÍNICA INFANTIL





FECHA ____/_____________________/ 20____/


ALUMNO(A) : ______________________________________________________________________
DOCENTE :_____________________________________________________________________
| | | | ||
|I. |IDENTIFICACIÓN | | ||
| |● |NOMBRE |: |___________________________________________________ |
| | || |___________________________________________________ |
| |● |EDAD|: |___________________________________________________ |
| |● |SEXO |: |FemeninoMasculino _ |
| |● |ESTAB. EDUCACIONAL |:|___________________________________________________ |
| |● |CURSO |: |___________________________________________________|
| |● |PROFESOR(a) JEFE |: |___________________________________________________ |
| |●|TELÉFONO COLEGIO |: |___________________________________________________ |

|II. |MOTIVO DE ENTREVISTA...
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