Estudiante

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TRABAJO DE CLÍNICA l

HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRE: NN SEXO: FEMENINOEDAD: 84 AÑOS
RELIGIÓN: CATOLICA ESTADO CIVIL: VIUDA
OCUPACIÓN: COMERCIANTE MANO DOMINANTE: DIESTRA
LUGRAR DE NACIMIENTO: ESMERALDAS
LUGRAR DE RESIDENCIA: ESMERALDAS
INSTRUCCIÓN:PRIMARIA

2. MOTIVO DE CONSULTA:
POLITRAUMATISMO, PERDIDA DE LA CONCIENCIA.
3. ENFERMEDAD ACTUAL
FAMILIAR REFIERE QUE LA PACIENTE, HACE 15 DÍAS SUFRE UNA CAÍDA DE LAS ESCALERAS,RAZÓN POR LA CUAL PIERDE LA CONCIENCIA Y ES LLEVADA INICIALMENTE AL HOSPITAL DELFINA TORRES DE CONCHA Y POSTERIORMENTE TRANSFERIDA A ESTA CASA DE SALUDA (HEE).
AL MOMENTO LA PACIENTE LLEGACON UNA ESCALA DE GLASGOW 7T/15 (MOTOR 5, VERVAL 1 Y OCULAR 1) INTUBADA.
4. ANTECENDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
HIPERTENCION ARTERIAL GRADO UNO DETECTADA HACE APROXIMADAMENTE 15 AÑOS,NO CONTROLADA Y NO TRATADA
EN SU INFANCIA SE DETECTÓ ASMA QUE EN LA ACTUALIDAD NO ES TRATADO CON NINGUNA CLASE DE FÁRMACO
ALCOHOLISMO ( - )
TABAQUISMO ( - )
AGO: FAMILIAR NO REFIERE5. EXAMEN FÍSICO
PACIENTE ESTABLE DE BIOTIPO PICNICO QUE AL EXAMEN FÍSICO EVIDENCIA UN POLITRAUMATISMO, UN TCE GRAVE (EG: <8), FRACTURA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO A NIVEL DELTERCIO MEDIO DEL ANTEBRAZO EN CUBITO Y RADIO, ADEMÁS DE EDEMA Y EQUIMOSIS PERIORBITARIA. NO SE DETECTAN DAÑOS EN OTROS SISTEMAS.
SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL: 140-80
FRECUENCIARESPIRATORIA: 24
FRECUENCIA CARDIACA: 80
TEMPERATURA: 37

ESCALA DE GLAGOW: 7/15 T
OCULAR: 3
VERBAL:1
MOTORA:3

6. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
TAC DE CRANEO, QUE REVELA HEMATOMASUBDURAL AGUDO UBICADO EN LA REGIÓN FRONTO PARIETO OCCIPITAL DERECHA
RX DE ANTEBRAZO DERECHO, QUE EVIDENCIA FRACTURA EN EL TERCIO MEDIO DE CUBITO Y RADIO.
HEMOGRAMA,
GASOMETRÍA, NORMAL