Estudio de paciente

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PLAN DIDACTICO DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
I. VALORACION

A. SITUACION PROBLEMÁTICA
En la cama …………………………… se encuentra una bebé de sexo femenino recostada en su cama cubierta por sábanas, ventilando espontáneamente y se observa que presenta tez pálida y salida de secreciones de las fosas nasales.
En su unidad se observa una aerocámara pequeña.

B. RECOLECCION DE DATOS
DATOSGENERALES
Nombre:
Nº cama: 336-5 H.C:
Edad: Peso: 9 kg Talla:
Fecha de nacimiento:
ANTECEDENTES:
* Nutrición : Lactancia materna o fórmula / maternizada160 cc c/4h
Ablactancia II
* Familiares:
Madre: Elizabeth Henriquez, 34 años
Padre: Jorge Vásquez. 50 años
* Domicilio: Psje. Los Andes Mz. 109 Lt.19 - Independencia
*Patológicos :
Tipo de parto: Eutócico
Producto de 4ta gestación
Peso al nacer: 2850 gramos
Al nacer presentó ictericia neonatal y se trató con fototerapia, fue dada
de alta al 3er día .
Ninguna hospitalización.

ENFERMEDAD ACTUAL
* Fecha de ingreso: 30-10-11
* Motivo: Presentó 2 días con rinorrea, tos seca, fiebre de 38.5ºC responde a paracetamol y unepisodio de vómito. Primer día tos es muy exigente, vuelve a presentar fiebre 38ºC.
El día de ingreso disminuyó su lactancia, presenta dificultad respiratoria.
* Días de hospitalización: 5 días.
DIAGNOSTICO MEDICO:
* Síndrome Obstructivo Bronquial moderado
* Neumonía con anemia leve
Evolución: Favorable, disminuye dificultad respiratoria y disminución de ruidos agregados a laauscultación pulmonar.

TRATAMIENTO MEDICO
-Lactancia materna y/o fórmula maternizada 13% volumen total 9000cc en 6
tomas.
-Ablactancia II.
-Prednisona 5mg VO c/8 h.
-Paracetamol 130mg VO PRN a T º mayor o igual a 38ºC mas medios físicos.
-Nebulización con fenoterol 4 gotas + SF 4cc c/3h.
-Salbutamol 2 paff c/4h.
-Posición semisentada.
-Fisioterapia respiratoria
-Balance hídrico.C. EXAMEN FISICO :
1. Funciones vitals
Tº: 38.1 ºC FR: 34x, FC: 143 x, Sato2: 97 %
2. Estado general: despierto, irritable
3. Piel , TCSC : palidez leve
4. Cabeza :
Forma: cráneo simétrico.
Fontanelas: bregmatica sin cerrar
5. Cabello :
Color: castaño consistencia: fino
6. Ojos : pupilas
Tamaño: normal reflejos: contracción pupilar con la luz
7.Oído :
Forma: normal simétricas nivel de inserción a la altura del ángulo externo del ojo
8. Nariz: simétrica, con presencia de abundantes secreciones en ambas fosas
nasales.
9. Cuello: sin adenopatías, simétrico
10. Tórax:
-Aparato respiratorio: Presencia de tiraje subcostal e intercostal, roncantes
con sibilantes difusos en ambos campos pulmonares, subcrepitantesbasales
izquierdo, espiración prolongada.
-Aparato cardiovascular: a la auscultación no se perciben soplos
11. Abdomen : blando depresible , ruidos hidroaereos normales
12. Genitales: Zona perineal se presenta enrojecida.

ANALISIS DE LABORATORIO
REALIZADO: 31/10/11
Glucosa : 110 mg/dL
Hemoglobina : 9.7 mg/dL
Hematocrito : 32%
Leucocitos : 8400
Segmentados :48%
Abastonados : 3%
Plaquetas : 350,000/mm3
PCR : 0.83


RECOLECCIÓN DE DATOS | CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA | ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN |
Paciente de 9 mese de edadPrimer día tos es muy exigente, vuelve a presentar fiebre 38ºC.DIAGNOSTICO MEDICO:-Síndrome Obstructivo Bronquial moderado -Neumonía con anemia leveTRATAMIENTO MEDICO-Lactancia materna y/o fórmula maternizada 13%volumen total 9000cc en 6 tomas.-Ablactancia II.-Prednisona 5mg VO c/8 h.-Paracetamol 130mg VO PRN a T º mayor o igual a 38ºC mas medios físicos.-Nebulización con fenoterol 4 gotas + SF 4cc c/3h.-Salbutamol 2 paff c/4h.-Fisioterapia respiratoria Días de hospitalización: 5 días. | Se considera lactante al niño que se encuentra en el período inicial de la vida extrauterina durante la cual se...
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