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SOLICITUD DE INSCRIPCION AL SEGURO DE SALUD PARA ESTUDIANTES
MATRICULA: 10211511 FECHA DE MOV.
T.T. DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO
NOMBRE: FACULTAD DE CONTADURÍA Y ADMINISTRACIÓN CLAVE: 31USU1845MDD

MM

AA

FOLIO

2

ARGUMENTO DATOS DEL I.M.S.S.

REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: CLAVE UNICA DE REG. POB. : NUMERO DE U.M.F. :

G-6299025-32-9

NIVELEDUCATIVO: LICENCIATURA

DATOS DEL ESTUDIANTE
A) NOMBRE

LOPEZ
APELLIDO PATERNO

GOMEZ
APELLIDO MATERNO

JOSE MANUEL
NOMBRE(S)

B) SEXO C) FECHA DE NACIMIENTO

1) MASCULINO

2) FEMENINO( 21
DIA

( ( 10
MES

1

)

)

)

(

1991
AÑO

)

D) LUGAR DE NACIMIENTO E) DOMICILIO

MÉRIDA, YUCATÁN 29
CALLE

194B
NUMERO

34 X 36
CRUZAMIENTOS

FRANCISCO I MADEROCOLONIA O FRACC.

97246
LOCALIDAD CODIGO POSTAL PADRE:

MERIDA
MUNICIPIO

YUCATAN
ENTIDAD FEDERATIVA

F) NOMBRE DE LOS PADRES

JOSE ALBERTO LOPEZ UC ADELAIDA GOMEZ TEPAL
2) NO

G)¿ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA?

MADRE:

1) SI

(

)

H) ¿DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE?
1) PADRES 2)CONYUGUE 3) OTROS ESPECIFIQUE

(

)

I) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDEECONOMICAMENTE?
1) SERVIDOR PUBLICO 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 3) PROFESION U OFICIO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL 5) MARINO O MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR7)OBERO 8)OTROS ESPECIFIQUE

(

)

J) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O CONYUGUE, EN ALGUNA INSTITUCION DE SEGURIDAD SOCIAL?
1) SI 2) NO

()

K) ¿QUE INSTITUCION LE DA SERVICIOS MEDICOS?
1) SEGURO SOCIAL 2) I.S.S.S.T.E. 3) SECRETARIA DE MARINA 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL 5) PEMEX 6) INSTITUCION NACIONAL DE CREDITOS (BANCOS)7) OTRA ESPECIFIQUE

(

)

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS

FIRMA DEL ESTUDIANTE

PLANTEL EDUCATIVO
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES...
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