Evaluacion del paciente intoxicado

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EVALUACIÓN Y MANEJO GENERAL
DEL PACIENTE INTOXICADO

MAGDA RODRIGUEZ

El aforismo de Sir William Osler, de que la historia clínica es el 90% del diagnóstico, no es práctico en la fase crítica, en la cual se debe buscar, la estabilización de los signos vitales, sin tener aún el diagnóstico.

El propósito de este escrito es el suministrar una guía que permita evaluar la severidad de laexposición a una sustancia potencialmente tóxica, ofrecer algunas claves para determinar el agente causal y, lo más importante, brindar pautas sobre el manejo inicial del paciente intoxicado grave. El manejo de cualquier emergencia toxicológica sigue los siguientes pasos: (1) Evaluación rápida y aplicación del ABCD, (2) Revisión secundaria para excluir pneumonia aspirativa, trauma o alteraciónmetabólica concomitante, (3) evaluación continua, monitoreo y medidas para determinar el tóxico, prevenir su absorción, favorecer su eliminación y si es del caso administrar la terapia antidotal específica.

Las intoxicaciones se deben ver como una modalidad de trauma a nivel celular. En el trauma la constante es una alteración en el manejo de la energía. El paciente intoxicado tiene cambios a nivelcelular que afectan el empleo adecuado de la energía, generando hipoxia o destrucción de la célula. Partiendo de la premisa anterior se recomienda el manejo de los intoxicados siguiendo la secuencia del ‘’A-B-C’’, que preconiza el ‘’ATLS’’ en la evaluación inicial del paciente politraumatizado grave. Se debe seguir esa secuencia pues se sabe que los problemas de permeabilidad de la vía aérea(A) matan más rápido que los problemas de ventilación (B); a su vez éstos matan más rápido que los problemas de circulación (C) y éstos más rápido que los problemas neurológicos (D). Como nemotecnia: Los problemas de permeabilidad de la vía aérea matan con la velocidad de un cohete, los de ventilación con la velocidad de un avión, los de circulación con la velocidad de un bote de velas y losneurológicos con la velocidad de un carro de tracción animal (‘’zorras’’).

El paciente intoxicado requiere el manejo de un médico entrenado en urgencias que actúe aunque no cuente con antídotos, ni con el apoyo del toxicólogo, pues sólo en unos pocos casos la prioridad es el manejo con antídotos, como sucede por ejemplo en el caso del intoxicado con cianuro, en el que es esencial el suministroprecoz de nitrito de amilo y/ o de sodio. En la mayoría de los casos las primeras medidas se orientan al soporte cardio-respiratorio del paciente y estabilización de sus signos vitales.

VIA AEREA PERMEABLE

La primera causa de obstrucción de la vía aérea es la lengua, por esto la primera maniobra del manejo consiste en la permeabilización al extender el cuello (maniobra frente-mentón),seguida de la inspección visual de la cavidad oral para retirar secreciones, prótesis, cuerpos extraños e insertar una cánula orofaríngea (cánula de Guedel).
En los casos graves que necesiten permeabilizar una vía aérea, el orden de efectividad es el siguiente:

1. Tubo orotraqueal (o nasotraqueal): Es la mejor manera de tener una vía aérea permeable.
2. Combitubo ó máscara laríngea:Ya disponibles en nuestro medio: Buena elección cuando no se logra la intubación o se carece de entrenamiento para intubar.
3. Cricotiroidotomía: último recurso para permeabilización urgente de una vía aérea que no se puede manejar con tubo orotraqueal ó máscara laríngea, por ejemplo, cuando hay un edema severo por anafilaxia o lesión cáustica, que impide el flujo aéreo.

VENTILACIÓN –RESPIRACIÓN

En pacientes hipoxémicos se debe dar suministro adicional de oxígeno, a través de los dispositivos descritos: cánulas nasales, tubo, máscara laríngea o máscara facial con reservorio de oxígeno.

CIRCULACIÓN – VOLEMIA

Canalizar una vena con aguja gruesa (#16) para pasar líquidos a chorro en pacientes con shock. La inserción de agujas delgada (peri craneales) tiene una...
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