Evaluacion psicologica

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HISTORIA CLÍNICA

A. Ficha de identificación. Expediente no.
Nombre:______________________________________________________
Edad: ______________ Sexo________ Estadocivil___________________
Fecha de Nacimiento ____________ Originario de:____________________ Dirección:_____________________________________________________
Teléfonos: casa___________________trabajo_______________________
Ocupación:____________________ Puesto _________________________ Escuela ______________________ Escolaridad máxima:_______________
Nivel socioeconómico:________________ Religión: __________________
Persona o institución que lo refiere:________________________________
Nombre del responsable legal: ____________________________________
Fuente deinformación:__________________________________________
Fecha de elaboración____________________________________________

B. Motivo de consulta.
Acude de manera: ( voluntaria, involuntaria, forzada,condicionada )
Por presentar: (anotar textualmente lo referido por el paciente): ________ ____________________________________________________________

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Padecimiento actual. Cuadro clínico. caracterizado por:__________________________________________________________________________

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Que inicia aproximadamente en: (fecha) ____________________________ De manera:(súbita, insidiosa, incierta ) ___________________________
De características:(intenso, leve, moderado, variable, recurrente, permanente) __________________________________________________...
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