Evaluacion y diagnostico historia clinica

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EVALUACION Y DIAGNOSTICO

HISTORIA CLÍNICA

“Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente. Contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemático efectuado al paciente desde que se inició su asistencia, hasta los informes de las exploraciones complementarias realizadas por el psicólogo o por los servicios más sofisticados delhospital”. La historia clínica se compone de: anamnesis, exploración física, psicopatológica y complementaria, orientación diagnóstica, orientación pronostica, tratamiento, evolución y comentarios, y epicrisis.

Origen e inicio de la historia clínica

El elemento fundamental en la historia clínica es la persona o paciente. Se origina la historia clínica con el primer contacto que se establece con elsistema sanitario, bien sea por enfermedad o cualquier tipo de control o inicio de un proceso. El nacimiento de un niño marcaría el punto de inicio de la historia clínica de esa persona en el momento en el que contacta con su pediatra y que supondría una recogida de datos (sexo, peso, talla, valoración tras el parto, etc.) más una primera exploración, no hablando aún de paciente.

Hasta que segeneralice esta forma de atención sanitaria al cien por cien de la población y la historia pediátrica tenga su continuación con la historia del médico de cabecera/de familia/general, la historia clínica «nace» en esa primera consulta o revisión de la persona. A nivel hospitalario la historia clínica se origina ante el estudio y atención del paciente por una determinada patología, como untraumatismo, una fiebre o un dolor, o el inicio del seguimiento de un proceso, como por ejemplo el embarazo, en ambos casos pudiendo causar ingreso hospitalario o no.

La actividad asistencial de un sistema sanitario está basada en un sistema de información que además suponga un registro de la actividad generada por la asistencia a un paciente, de donde se deriva la trascendencia del documento desde elpunto de vista legal, ético, clínico, asistencial y epidemiológico.

Los contenidos mínimos de la historia clínica que define la Ley son:

o a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
o b) La autorización de ingreso.*
o c) El informe de urgencias.*
o d) La anamnesis y la exploración física.
o e) La evolución.
o f) Las órdenes médicas.
o g) La hoja de interconsulta.
o h)Los informes de exploraciones complementarias.
o I) El consentimiento informado.*
o j) El informe de anestesia.*
o k) El informe de quirófano o de registro del parto.*
o l) El informe de anatomía patológica.*
o m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
o n) La aplicación terapéutica de enfermería.
o ñ) El gráfico de constantes.*
o o) El informe clínico de alta.*

• Sóloexigibles en historias de hospitalización.

Los aspectos relacionados con la asistencia directa del paciente serán cumplimentados por los profesionales que la realicen.

El transcurso de cada proceso asistencial va permitiendo la elaboración de la historia clínica. La anámnesis permite obtener la información para centrar la enfermedad; la exploración física aporta datos objetivos sobre elestado de salud de la persona; las exploraciones complementarias aclaran, ayudan y complementan la exploración física; la interpretación de la evolución y los juicios de valor del médico permiten emitir un diagnóstico diferencial, juicio clínico y actitud terapéutica.
Ese trabajo que se va sumando con la participación de diferentes profesionales sanitarios va constituyendo la historia clínica.Funciones y usos de la historia clínica

Hablamos de historia clínica como pilar básico de la actividad sanitaria asistencial. La función principal de la historia clínica es la clínico-asistencial y deriva del motivo por el que se genera:

La necesidad de tener agrupada toda la información sobre una persona, necesaria
Para el tratamiento o prevención de la enfermedad.

Otras actividades que...
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