Eventos centinelas

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DEFINICION DE EVENTOS DE CENTINELA:
Suceso inesperado que resulta o hubo riesgo de que resultara en muerte o daño físico o sicológico serio. Daño serio incluye perdida de un miembro o función. El riesgo de ocurrir cualquier variación en el proceso que pudiera provocar un resultado adverso.

EVENTOS QUE DEBEN SER INVESTIGADOS INTENSAMENTE:
* Reacciones confirmadas a transfusión
*Reacciones adversas significativas a medicamentos
* Errores significativos a medicación

MANEJO E INFORMACION DE EVENTOS CENTINELAS
I. PROPOSITO
* Asegurar un proceso rápido y objetivo de identificación y reporte de eventos centinelas.
* Implementar un análisis del evento que asegure la búsqueda de oportunidades.
* Mantener la confidencilidad en el Manejo de Eventos Centinelas.II. NORMA
Todo evento centinela identificado será documentado de inmediato en el formulario de evento incidental y se realizara una evaluación, análisis de causa y plan de acción correspondiente según el procedimiento establecido.

III. DEFINICION Y CATEGORIAS DE EVENTO CENTINELAS
A.DEFINICIONES
EVENTO CENTINELA- Ocurrencia inesperada de muerte daño físico o psicológico serio o elriesgo a la ocurrencia de éstos.
EVENTO CENTINELAS POTENCIALES O CASI CENTINELAS- Cualquier evento que casi lleva o pudo haber llevado a la ocurrencia de cualquiera de las categorías de eventos centinelas descritas en esta norma.


B. CATEGORIAS DE EVENTOS CENTINELAS
* Muerte no esperada- Aquella muerte no relacionada al curso natural de la enfermedad o condición delpaciente.
* Perdida mayor de alguna función fisiológica-Perdida no asociada al curso natural de la enfermedad o condición del paciente.
* Suicidio
* Robo de infante
* Alta de paciente a la familia incorrecta
* Violación
* Reacción hemolítica a transfusión de sangre- Debe envolver la administración de sangre o componentes con incompatibilidad mayor de grupos de sangre.
*Cirugía al paciente incorrecto
* Cirugía al área corporal incorrecta

IV. RESPONSABILIDADES DE ENFERMERIA Y OTROS PERSONALES DE LA SALUD
* Todo personal que identifique la ocurrencia de un evento centinela es responsable por mantener la confidencialidad del evento y reportar el mismo al Programa de Mejoramiento de Calidad a través de la documentación del formulario de Reporte deEventos Incidentales. El empleado noticiará al supervisor inmediato la ocurrencia del Evento Centinela.
* Es responsabilidad del Programa de Mejoramiento de Calidad en su función de manejo de riesgos informar la ocurrencia del evento a la administración y dirección médica.
* Es responsabilidad de la administración determinar la confidencialidad del evento e informar a otras agencias.
* Esresponsabilidad de la Directora del Programa de Mejoramiento de Calidad, Administrador(a) y Director Médico, evaluar el evento centinela y nombrar un equipo de profesionales para el desarrollo de un análisis de causa.
* Es responsabilidad del equipo asignado realizar un análisis de causa (root cause), iniciar un plan de acciones correctivas y de mejoramiento correspondientes y someter lasmismas a la Junta de Directores en el tiempo límite establecido.
* Es responsabilidad de la Presidente de la Junta citar al Comité de Lideres para la revisión del análisis de causa, acción correspondiente, aprobación o envió a la Junta de Directores.
* Es responsabilidad de la administración garantizar el envió del informe en el tiempo establecido.

V. PROCEDIMIENTO
A. Identificacion yReporte del Evento Centinela
1. Todo empleado que identifique la ocurrencia de un evento centinela reportara el mismo inmediato a traves del formulario de Reporte de Eventos incidentales de la Institucion.
a. Ante la duda del personal en relacion a si un evento es centinela o no o sobre que documentar, el empleado procedera a documental el evento en el formulario de Reporte de Eventos...
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