Examen clinico

Examen clínico

El examen clínico es un instrumento que tiene por objeto recabar información básica en indispensable del paciente para que el personal de enfermería, identifique las necesidades u problemas del paciente para elaborar un diagnostico correspondiente, este formato tiene tres apartados:
• Historia clínica de enfermería
• Exploración física
• Métodos diagnósticoscomplementarios o auxiliares

Historia clínica

Se realiza mediante el método de interrogatorio, es de gran importancia, ya que de la información obtenida dependerá la realización oportuna de las demás etapas del examen clínico. El interrogatorio llamado también anamnesis, es una serie ordenada de preguntas que nos sirven para orientarnos sobre la localización, principio, evolución, estado actual yterreno en que se desarrolla el proceso patológico.
La historia clínica se ha utilizado como como un documento que registra los antecedentes del paciente, su padecimiento actual y los datos correspondientes a la exploración física.

Objetivos:

• Establecer una relación interpersonal con el paciente y sus familiares.
• Obtener información indispensable e insustituible para laelaboración de un diagnóstico.
El interrogatorio puede ser de dos tipos:
• Directo: cuando la información se obtiene directamente del paciente.
• Indirecto: cuando se obtiene información del paciente a través de sus familiares o terceras personas.

Normas durante el interrogatorio:

1. Valorar la importancia que tiene cada uno de sus apartados de la historia clínica.
Fundamentación:• Existen padecimientos relacionados con raza, edad, sexo, estado civil u ocupación.
• La investigación de tradiciones, costumbres, normas y leyes que rodean al paciente permiten detectar y jerarquizar necesidades emocionales y especiales.
• El estado civil significa un determinado modo de vivir que influye en la génesis de trastornos orgánicos funcionales u psicológicos.
• Losfactores abióticos tienen acción biotrópica en el individuo.
• Los hábitos higiénicos son respuestas a las exigencias fisiológicas del organismo.
2. Elaborar las preguntas.
Fundamentación:
• El tipo de preguntas (sugestivas, múltiples, abiertas o cerradas) formuladas al individuo y familiares, influye en el logro de los objetivos trazados.
3. Delimitar el tiempo delinterrogatorio según sea el caso.
Fundamentación:
• El interrogatorio es base primordial e insustituible para la elaboración de un diagnóstico.
4. Seleccionar el lugar para realizar el interrogatorio.
Fundamentación:
• Un lugar libre de estímulos incrementa un ambiente terapéutico.
• Un ambiente terapéutico requiere de recursos humanos y físicos adecuados a cada situación.
5. Lograrla aceptación y colaboración del individuo o familia.
Fundamentación:
• La etapa de inicio en el interrogatorio es importante para el progreso de la relación interpersonal del paciente-personal de enfermería.
• La etapa de desarrollo o trabajo constituye el núcleo de interacción durante el examen clínico.
• La preparación de la etapa final evita la terminación brusca del examen.• El proceso de comunicación y la relación interpersonal influyen directamente en la valoración del estado de salud del individuo.
6. Mantener una actitud profesional en las relaciones con el individuo y la familia.
Fundamentación:
• Una relación de ayuda es aquella en la que una persona facilita el desarrollo o crecimiento de la otra.
• La adquisición de conocimientos ycapacidades permiten la comprensión de una relación de ayuda.
• Los valores, las creencias y prejuicios influyen en la práctica de la profesión.
7. Preguntar sobre el estado de las principales funciones vitales y de las manifestaciones clínicas predominantes.
Fundamentación:
• El conocimiento integral del individuo aumenta la capacidad del personal de enfermería en la toma de decisiones...