Examen medico

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Examen Médico


Nombre:
Fecha:
Edad:

Peso:
Sexo: M F
Talla:
T.A.
A.V O.D
A.V O.I
EdoCivil:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
(Asma, Cáncer, Diabetes, Sordera,Dérmicos, tuberculosis)
MADRE PADRE

NO
SI
Antecedentes PersonalesPatológicos No Patológicos ALIMENTACION
NO
SI

FísicasHab. Higiénicos BAÑO CORPORAL
NO
SI

Cardiopatías ASEO BUCAL
NO
SI

AlergiasToxicomanías ALCOHOL
NO
SI

Quirúrgicos TABACO
NO
SI

TraumáticosUso de tiempo libre
NO
SI

Transfusiones


Antecedentes LaboralesDepartamento – Puesto Antigüedad

Riesgosde Trabajo Durante sus Años de Servicio

NO
SI
Padecimiento Actual
Problemas de SaludComentarios
NO
SI

Toma Algún Medicamento
NO
SI

Tratamiento Medico Actual
NO
SITrabaja en Algún Otro Lugar
NO
SI

Quirúrgicos
NO
SI

Traumáticos
NO
SI

Transfusiones

Aparatos y Sistemas
Cardio Respiratorio...
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