Exp. Tec. en Prevencion de Riesgos
PERMISO ENTRADA ESPACIO CONFINADO
Permiso Nº:
Lugar:
Período Validez:
Día / Hora:
Hasta
Codigo Identificación espacio Confinado (si se tiene):
Notas:
A. PERSONAL AUTORIZADOTrabajadores Autorizados
Turno y Asistentes
Turno y Asistentes para asistencia Incendio
B. RIESGOS CONOCIDOS (indicar riesgos específicos con iniciales)Deficiencia de Oxígeno
(menor que 19.5%)
Atmósfera Rica en Oxígeno
(mayor que 23.5%)
Gases inflammables o vapors
(mayor que 10% de LEL)
Airborne combustible dust
(satisface o exceedLFL)
Gases Tóxicos o vapors
(mayor que PEL)
Riesgos Mecánicos
Riesgos Electricos
Riesgos para la Piel
Otros:
Otros:
Otros:
Otros:
Otros:
Otros:
C.ENTRENAMIENTO Y RESUMEN PRE ENTRADA
1. Entrenamiento de Entrada Segura y Rescate efectuado :
2. Resumen Pre entrada efectuado el:
3. Este trabajo require algún entrenamiento especial:
o SIo NO
- Afirmativo, describa entrenamiento requerido:
4. Nombre Entrenador: Firma:
D. NOTIFICACION CONTRATISTA
Notificación de Contratista de:
CondicionesPermiso: SI o NO o
Riesgos Potenciales: SI o NO o
E. COMUNICACION
Intrinsicamente Segura? SI o NO o
Inspeción Visual? SI oNO o
F. REQUERIMIENTOS DE ILUMINNACION
Intrinsicamente Segura? SI o NO o
Inspeción Visual? SI o NO o
G. EQUIPOS / HERRAMIENTAS ESPECIALESIntrinsicamente Segura? SI o NO o
Inspección Visual? SI o NO o
H. REQUERIMIENTOS DE PREPARACION DEL LUGAR
1. El Area está aislada con barreras oseñales?
SI o
NO o
2. Están todas las Fuentes de energía bloqueadas?
SI o
NO o
3. Todas las líneas de ingreso están cubiertas o ciegas?
SI o
NO o
4. Para estanques; Drenado, Aseado,...
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