Expediente clinico

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INTRODUCCION

La historia clínica fue creada por la medicina de Hipócrates, pero es a partir del renacimiento cuando empieza su práctica, incorporando a ella nuevos capítulos, (documentos) dando origen así al llamado expediente clínico.
El expediente clínico es un documento técnico médico que contiene el registro de los elementos esenciales para el estudio y la solución de los problemas desalud del paciente y permite así valorar la actuación del médico tratante durante el trabajo clínico.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historiaclínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de saludy/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.
La historia clínica es un documento válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituyeel registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información se manejara con discreción y confidencialidad
Apegada a criterios científicos y éticos
Se dará a conocer a terceros solo por orden de la autoridad.
Los principales usuarios de las historias clínicas son los médicos, pero no sólo ellos lautilizan. Lo hacen también las enfermeras y todo el personal de los servicios de salud involucrados en la recuperación hospitalaria del paciente.

Modelos de expedientes clínicos.

Hay varios modelos de historia clínica:
• la cronológica. Tradicionalmente usada en los hospitales.
• la orientada por problemas de salud. []Manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el Dr.Lawrence L. Weed en 1968.[]
• la protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.
Proceso de obtención de información para el expediente clínico.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
• Laanamnesis. Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
• Exploración física o examen físico. A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
• Exploracióncomplementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizadas en el paciente.
• Diagnósticos presuntivos. Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evoluciónnatural de la enfermedad.
• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
• Tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente
2....
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