Expediente clinico

| Hospital Aleman |

[expediente clinico] |
|

Nombre | Antonio Torres Martinez | Ficha de afiliación | 07389-00 |
Sexo: | Masculino | Edad | 71 |
Ocupación | Obrero Pemex | Estado civil | Casado |
IDENTIFICACION

Servicio tratante | Cirugía | Medico asignado | Dr. HECTOR AYMERICH SANCHEZ |

DIAGNOSTICO:
CANCER DE COLON SIGMOIDES TIPO ADENOCARCINOMA

SERVICIO:ONCOLOGIA

FECHA DE INGRESO: 8 MARZO 2011 HORA: 08:55 AM
N° DE CAMA 409-A



Historia Clínica
Fecha de ingreso: 8 marzo 2011
Nombre: Antonio Torres Martinez
Sexo: masculino Edad: 71 Años Fecha de nacimiento: 3 enero 1940.
Lugar de origen: Cd. Madero Tamaulipas
Lugar de residencia: Cd. Madero Tamaulipas
Estado civil: casado Ocupación:pensionado PEMEX Escolaridad: secundaria Religión: Católica Grupo sanguíneo:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo paterno: finado. Murió de ICC. En vida padeció HTA
Abuela paterna: finada. Murió de complicaciones de DM

Abuelo Materno: finado. murió de cirrosis hepática. Alcoholico crónico, Diabético e hipertenso
Abuela Materna: finada. Murió de Ca. de mamaPadre: finado murió a los 70 años Diabetico e Hipertenso
Madre: finada murió a los 68 años. Por cáncer mama
Hermanos: Vivos 2 mujeres y 1 hombre diabéticos e hipertensos.
Esposa: Viva 68 años padece de DM2
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Habita en casa de material de un solo piso la cual cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, refiere buena alimentación a base de carnes, maricos,frutas y verduras.
Sus periodos de sueños son de 8 hrs por la noche. Se baña 2 veces al día, con frecuentes cambios de ropa, su higiene bucal consiste en cepillado de dientes 3 veces al dia.
Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías preguntadas y negadas.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Padece Hipertensión Arterial desde hace 14 años. Diabtemes mellitus preguntada y negada, dislipidemias negadas,traumaticas negadas.
Antecedentes quirugicos reparación de hernia inguinal derecha hace 4 años y reparación de hernia inguinal izquierda hace un año.
Medicamentos actuales: Losartan 1-0-0; Metoprolol ; espirinolactona 1-0-0; Cotarsan 1-0-0; Lasix 1-0-0; Amlodipino 0-0-1; Alfuzosina 0-0-1; Proscar 0-0-1
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino que ingresa en enero de 2011 a urgencias con un cuadrode insuficiencia cardiaca causada por una Anemia crónica, a la interrogación el paciente refiere que hace un año inicio con evacuaciones melenicas, se le practico colonoscopia mas toma de biopsia y se encontró que es portador de Ca de Colon Sigmoides de tipo Adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Ingresa para tratamiento Quirugico.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS Y APARATOS
Piel, cabelloy uñas.- Paciente de tez blanca, a la interrogación niega presentar algún cambio de coloración en piel o uñas, tampoco aparición de verrugas o lunares.
Cabeza y cuello.- Al interrogatorio el paciente niega algún malestar o alteración en cabeza o cuello.
Ojos.- Tiene alteraciones visuales, sufre de hipermetropía y astigmatismo, por lo cual usa lentes.
Oído, Nariz y boca.- La paciente niegaalteraciones en el oído, no refiere algún tipo de dolor, ni presenta mareos o cambios en el olfato, niega dolor en senos paranasales. La paciente presenta todas las piezas dentales, sin caries, refiere consulta odontológica de rutina hace 6 meses. no presenta dolor en garganta no otras alteraciones.
Sistema Respiratorio.- El paciente al interrogatorio refiere disnea de grandes esfuerzos, niegaalguna otra alteración respiratoria, además dice nunca haber padecido tuberculosis.
Sistema Cardiovascular.- Hipertenso de 14 años de incio, con cardiomegalia visible en RX. Refiere disnea de esfuerzo. En la presión maneja cifras de 140/90 mmHg.
Sistema digestivo.- EL paciente refiere dolor tipo colico que se alivia con la defecación; distención abdominal, esteñimiento alternado con diarreas, y...