Expediente Clínico

Páginas: 5 (1097 palabras) Publicado: 7 de septiembre de 2011
EXPEDIENTE CLÍNICO- NOM-168-SSA1-1998
En expediente clínico se manejan tres distintos objetivos, el principal es hacer una recopilación de datos del paciente, para dar un buen seguimiento al tratamiento, así también para comunicarse entre los distintos profesionales encargados de la salud del paciente y cada uno sepa el tipo de padecimiento y tratamiento que se está siguiendo y se debe anotartodo aquel dato que pueda ser útil para un diagnóstico correcto, el seguimiento de la salud del paciente, la evaluación del tratamiento de acuerdo a la información obtenida antes de tratar su padecimiento y después de haberle dado un tratamiento específico. Este expediente es legal puesto que sirve para el beneficio del paciente, y entre otros elementos debe contener la información general delpaciente, nombre completo, edad, sexo, número de cama y expediente, fecha, hora, nombre completo y firma de la persona que lo atiende y elabora su expediente, y el lenguaje debe ser técnico médico evitando las abreviaturas ya que puede haber una equivocación por parte del personal médico y por ejemplo, puede administrar algún medicamento que no debe. También se anexa la información del centro queatiende
El expediente clínico está conformado por:
La historia clínica: en esta se hace un cuestionamiento al paciente o a la persona que lo acompaña, la información que se recibe debe ser confirmada y realizada con importante rigurosidad, se deben anotar todos los detalles necesarios, la información que tiene esta historia clínica es confidencial, aunque algunas veces se puede utilizar con algúnfin de docencia, epidemiológicos, etc., pero siempre sin revelar información que pueda causar la identificación del paciente. Exploración física, resultados previos y actuales de acuerdo a los resultados obtenidos del tratamiento y diagnósticos o problemas clínicos y la nota de evolución del estado del paciente
Notas de evolución: En este apartado es el médico el que proporciona la información ,cuando atiende al paciente debe anotar cómo ha sido su evolución y actualizar esos datos con sus observaciones, debe tomar los signos vitales, los resultados de los estudios que se realizan al paciente, diagnóstico, tratamiento e indicaciones para su tratamiento.
En ocasiones puede ser que el paciente tenga un traslado de un centro médico a otro por muchas razones, o que el médico necesite deuna observación de otro médico, en este caso se debe hacer una nota de traslado que es realizada por el médico, se anexa el establecimiento que envía, el que recibe, evolución clínica y debe decir el motivo por el que se envía, y cómo
Notas de enfermería: Que implica anotar los hábitos del paciente fuera del centro médico, signos vitales, ministración de medicamentos con hora, fecha, cantidad yvía, para tener siempre el conocimiento de lo consumido por el paciente y si hubiese un caso legal se puedan presentar los datos de cada acción por parte del personal médico, así como también procedimientos realizados durante el tratamiento del paciente y observaciones en cuanto a el lugar en que se encuentra y las condiciones para llevar a cabo acciones en pro del paciente o si existe algunareacción por los medicamentos o tratamiento llevado a cabo.
También se cuenta con una hoja de egreso voluntario en el cual el paciente o algún familiar cercano solicita el egreso teniendo siempre el conocimiento y consecuencias que lo que implica salir del centro médico por su propia cuenta. Esta se elabora por el médico, también se anotan los datos generales del paciente como en las otras notas dichasanteriormente, la fecha y hora del alta, si es un familiar el que lo solicita entonces se anotaran también sus datos, nombre completo, edad, parentesco, firma. Y por supuesto las medidas recomendadas para el bienestar del paciente
La norma a la que está sujeta nuestro expediente es a la NOM-168-SSA1-1998, en la cual viene especificado que el expediente es solo propiedad de la institución y del...
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