Familia
Páginas: 3 (721 palabras)
Publicado: 6 de marzo de 2011
FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN
Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de las Victimas de la Violencia Doméstica.
MODELO DE SOLICITUD DE ORDEN DEPROTECCIÓN
FECHA: 14 de febrero de 2011
HORA: 14:00
ORGANISMO RECEPTOR DE LA SOLICITUD
Nombre del organismo: COMISARIA DE FAMILIA
Dirección: Carrera 7B # 11 – 09
Teléfono: 7121051
Fax: 7124125Correo electrónico: comi-fami@hotmail.com
Localidad: San Carlos - Soacha
PERSONA QUE RECIBE LA SOLICITUD
Nombre: Luis Fernando Araujo Gómez
Número de carnet profesional: 53014974ASISTENCIA JURÍDICA
¿Tiene Vd. abogado/a que le asista? Sí x No
En caso negativo, ¿desea contactar con el servicio de asistencia jurídica del Colegio de Abogados para recibir asesoramiento jurídico?Sí No
VICTIMA
Apellidos: Rojas Pinilla
Nombre: Mario Alexander
Lugar /Fecha Nacimiento: San Raimundo – 05 de abril de 1995
Nacionalidad: Colombiano
Sexo: Masculino
Nombre del padre:Mario Rojas Duarte
Nombre de la madre: Luz Dary Pinilla Arévalo
PERSONA DENUNCIADA
Apellidos: Perilla Ardila
Nombre: Hugo Hernando
Lugar /Fecha Nacimiento: San Cipriano – 20 de mayo de 1960Nacionalidad: Colombiano
Sexo: Masculino
Nombre del padre: José Perilla
Nombre de la madre: María Ardila
Domicilio conocido o posible: Carrera 9 # 11 – 17 Sur
Domicilio del centro detrabajo:
Teléfonos contacto conocidos o posibles: 7114559 – 7817147
Teléfono del centro de trabajo:
RELACIÓN VICTIMA- PERSONA DENUNCIADA
¿Ha denunciado con anterioridad a la misma persona? Sí Nox
En caso afirmativo, indique el número de denuncias:
Sabe si dicha persona tiene algún procedimiento judicial? Si No x
En caso afirmativo, indique, si lo conoce, el o los Juzgados quehan intervenido y el número de procedimiento?
¿Qué relación de parentesco u otra tiene con la persona denunciada? TÍO
SITUACIÓN FAMILIAR
PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO
|NOMBRE...
Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de las Victimas de la Violencia Doméstica.
MODELO DE SOLICITUD DE ORDEN DEPROTECCIÓN
FECHA: 14 de febrero de 2011
HORA: 14:00
ORGANISMO RECEPTOR DE LA SOLICITUD
Nombre del organismo: COMISARIA DE FAMILIA
Dirección: Carrera 7B # 11 – 09
Teléfono: 7121051
Fax: 7124125Correo electrónico: comi-fami@hotmail.com
Localidad: San Carlos - Soacha
PERSONA QUE RECIBE LA SOLICITUD
Nombre: Luis Fernando Araujo Gómez
Número de carnet profesional: 53014974ASISTENCIA JURÍDICA
¿Tiene Vd. abogado/a que le asista? Sí x No
En caso negativo, ¿desea contactar con el servicio de asistencia jurídica del Colegio de Abogados para recibir asesoramiento jurídico?Sí No
VICTIMA
Apellidos: Rojas Pinilla
Nombre: Mario Alexander
Lugar /Fecha Nacimiento: San Raimundo – 05 de abril de 1995
Nacionalidad: Colombiano
Sexo: Masculino
Nombre del padre:Mario Rojas Duarte
Nombre de la madre: Luz Dary Pinilla Arévalo
PERSONA DENUNCIADA
Apellidos: Perilla Ardila
Nombre: Hugo Hernando
Lugar /Fecha Nacimiento: San Cipriano – 20 de mayo de 1960Nacionalidad: Colombiano
Sexo: Masculino
Nombre del padre: José Perilla
Nombre de la madre: María Ardila
Domicilio conocido o posible: Carrera 9 # 11 – 17 Sur
Domicilio del centro detrabajo:
Teléfonos contacto conocidos o posibles: 7114559 – 7817147
Teléfono del centro de trabajo:
RELACIÓN VICTIMA- PERSONA DENUNCIADA
¿Ha denunciado con anterioridad a la misma persona? Sí Nox
En caso afirmativo, indique el número de denuncias:
Sabe si dicha persona tiene algún procedimiento judicial? Si No x
En caso afirmativo, indique, si lo conoce, el o los Juzgados quehan intervenido y el número de procedimiento?
¿Qué relación de parentesco u otra tiene con la persona denunciada? TÍO
SITUACIÓN FAMILIAR
PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO
|NOMBRE...
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