Familia

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FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN
Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de las Victimas de la Violencia Doméstica.
MODELO DE SOLICITUD DE ORDEN DEPROTECCIÓN

FECHA: 14 de febrero de 2011
HORA: 14:00

ORGANISMO RECEPTOR DE LA SOLICITUD

Nombre del organismo: COMISARIA DE FAMILIA
Dirección: Carrera 7B # 11 – 09
Teléfono: 7121051
Fax: 7124125Correo electrónico: comi-fami@hotmail.com
Localidad: San Carlos - Soacha

PERSONA QUE RECIBE LA SOLICITUD

Nombre: Luis Fernando Araujo Gómez
Número de carnet profesional: 53014974ASISTENCIA JURÍDICA

¿Tiene Vd. abogado/a que le asista? Sí x No

En caso negativo, ¿desea contactar con el servicio de asistencia jurídica del Colegio de Abogados para recibir asesoramiento jurídico?Sí No

VICTIMA

Apellidos: Rojas Pinilla
Nombre: Mario Alexander
Lugar /Fecha Nacimiento: San Raimundo – 05 de abril de 1995
Nacionalidad: Colombiano
Sexo: Masculino
Nombre del padre:Mario Rojas Duarte
Nombre de la madre: Luz Dary Pinilla Arévalo

PERSONA DENUNCIADA

Apellidos: Perilla Ardila
Nombre: Hugo Hernando
Lugar /Fecha Nacimiento: San Cipriano – 20 de mayo de 1960Nacionalidad: Colombiano
Sexo: Masculino
Nombre del padre: José Perilla
Nombre de la madre: María Ardila
Domicilio conocido o posible: Carrera 9 # 11 – 17 Sur
Domicilio del centro detrabajo:
Teléfonos contacto conocidos o posibles: 7114559 – 7817147
Teléfono del centro de trabajo:

RELACIÓN VICTIMA- PERSONA DENUNCIADA

¿Ha denunciado con anterioridad a la misma persona? Sí Nox

En caso afirmativo, indique el número de denuncias:

Sabe si dicha persona tiene algún procedimiento judicial? Si No x

En caso afirmativo, indique, si lo conoce, el o los Juzgados quehan intervenido y el número de procedimiento?

¿Qué relación de parentesco u otra tiene con la persona denunciada? TÍO

SITUACIÓN FAMILIAR

PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO

|NOMBRE...
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