FENCYT 2012

Páginas: 10 (2313 palabras) Publicado: 28 de julio de 2013
XXII FERIA ESCOLAR DE CIENCIA Y TECNOLOGIA FENCYT 2012
FORMULARIO DE INSCRIPCION (F1A)
I. INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Nombre: _______________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________
Lugar: __________ Distrito: ___________ Provincia: __________Región: ___________
Teléfono: ______________ Fax: ___________ E-mail:___________________________
Estatal



Particular



Director: ________________________________________________________________
Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno
II. INVESTIGACIÓN
Categoría del trabajo: Inicial
Área: Ciencias Básicas





Primaria



Secundaria

Ciencias Ambientales





Título del Trabajo:_______________________________________________________

III. ESTUDIANTES
1.-_____________________________________________________________________
Nombres / Apellido paterno / Apellido materno
Dirección: ______________________________________________________________
Lugar: __________ Distrito: ___________ Provincia: __________Región: ___________
Teléfono: ____________ E-mail: __________________________________
Fecha de Nacimiento:_______/________/19____
Día
Grado de Estudios: 1º



Mes

Año







2.-_____________________________________________________________________
Nombres / Apellido paterno / Apellido materno
Dirección: ______________________________________________________________
Lugar: __________ Distrito: ___________ Provincia: __________Región: ___________
Teléfono: ____________ E-mail:____________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______/_______/19____
Día
Grado de Estudios: 1º



Mes


Año




IV. ASESOR
_______________________________________________________________________
Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno
Dirección: ______________________________________________________________
Lugar: __________ Distrito:___________ Provincia: __________Región: ___________
Teléfono: ____________ E-mail: ____________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______/_______/_______
Día

Mes

Año

Especialidad: ________________________Curso que dicta: ______________________
Estudios realizados: I. S. Pedagógico



Universidad



Maestría



Doctorado



V. DECLARACIÓN ÉTICA
Declarotener conocimiento de toda la información y normas generales para la inscripción,
participación y exposición en la XXII FENCYT, declaro igualmente que el trabajo que se
presenta corresponde a la investigación realizada por el grupo que represento y no
corresponde a la investigación o trabajo realizado por otra persona. Además los datos
contenidos en el trabajo no son falsos sino productos de lainvestigación y no es copia de
otra investigación que se haya presentado en ediciones anteriores de la FENCYT.

______________
Firma y nombre
de estudiante

Huella índice
derecho

______________
Firma y nombre
de estudiante

_______________
Firma asesor (a)

Huella índice
derecho

Huella índice
derecho

VI. SE ADJUNTA (Aplicable solo a la Categoría C)
o Credencial firmadapor el Director de la institución educativa, Director de la UGEL
o Director Regional, según corresponda.
o Acta de autorización de viaje para menores firmada ante notario público por los
padres de los estudiantes participantes (indispensable para la cuarta etapa)
o Formulario F1B de Presentación del Resumen del Trabajo de Investigación.
o Formulario F1C de Aprobación del Comité Científico deRevisión (CCR).
o Tres (03) ejemplares del informe de investigación (01 original y 02 copias) en un
fólder
o 01 cuaderno de campo
o Copia del Registro de pertenecer a un Club de Ciencias
o 01 CD con el informe de investigación

_______________

_________________________________

RESPONSABLE

SELLO Y FIRMA DEL DIRECTOR II.EE

___________________________________________________...
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