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CASO CLINICO
Nombre : ALONSO
Apellidos : HEREDIA GARCIA
H. C : 6490562
Servicio : UCI 5
Edad : 70 años
Rh : A+
Sexo : Masculino
Fecha de ingreso : 12 noviembre de 2010
DX : IRA (Insuficiencia Respiratoria aguda)
Congestión pulmonar
HTP severa (Hipertensión Pulmonar)
IRA no oliguria (Insuficiencia Renal Aguda)
Embolia en MII
DNT(Desnutrición)
Peso : 70 KG
DIETA : Pulmocare 15 cc/hrs

MOTIVO DE CONSULTA
(10 Noviembre de 2010 HUV)

Nos remitieron “porque está muy asfixiado y no siente la pierna izquierda”.
Paciente que inicio con un cuadro de 15 días con dificultad respiratoria, posteriormente anasarca, sin dificultad para moverse hace + 2 días presenta dolor en el pie izquierdo, dolor precordial opresivo noirradiado, consulta al hospital local, lo remiten al hospital de Zarzal donde se decide hospitalizar en medicina interna quienes según remisión presentaba cardiomiopatía dilatada, solicitan valoración por cirugía general, quienes encuentran paciente con isquemia arterial de miembro inferior izquierdo, EPOC, miocardiopatía dilatada, valvulopatia ICC.

Antecedentes Personales Patológicos:
* EPOC hace25 años
* QX (negativo)
* Alérgico (negativo)
* Fumador.

Examen físico: Paciente en camilla sin dificultades respiratorias SV: PA 110/70mm/hg Fc 97
Fr 22
Mucosas húmedas
Cardiopulmonar ruidos cardiacos rítmicos, hipo ventilación, estertores en ambos pulmones
Abdomen blando
Extremidades pie izquierdo frialdad dista, no pulso pedio, tibial, poplíteo, edema generalizado.INGRESO UCI
(12 noviembre de 2010 SU VIDA SANTILLANA)

Fecha : 12 Noviembre de 2010
Hora : 18:30
Origen : San pedro – Valle
Procedencia : Remitido HUV

Antecedentes
* QX (negativo)
* No alergias
* Ex tabaquismo pesado
* EPOC recibía inhaladores irregularmente

Desde hace 12 + presenta disnea progresiva posteriormente anasarca hace 4 días presenta dolor en pierna izquierda,dolor precordial opresivo fue remitido de Zarzal, posteriormente HUV.
Se evidencio severa enfermedad arterial oclusiva con compromiso en pie izquierdo.
CX vascular definió amputación supracundilea.

Ecocardiograma mostro VI con función sistólica contráctil conservada, patrón diastólica VI, relajación retardada. Estudio Valvular mitral y AO sin alteración Cavidades con dilatación y disfunciónsevera, insuficiencia tricúspide, moderada HTP severa.

Hemograma
* 15.700 Leucocitos
* 91% Neutrófilos

Evolución tórpida con falla respiratoria Neumonía bacteriana, según remisión recibía Cefepime y claritromicina, hoy se intubo y se remitió a UCI.

Examen físico

PA: 74/44 mm/hg Fc: 78Xi Fr: 16 Xi T: 36.7
Mucosa pálida, no ictérica, pulmones con estertores bilaterales, nosibilancias, corazón rítmico, no taquicardia, abdomen blando, no palpo visceromegalias.
SNC apertura ocular no obedece ordenes severa hipoperfusion en pie izquierdo frio.

ANALISIS

Paciente con antecedentes EPOC, tabaquismo, con EAO con compromiso severo pie izquierdo. P/ Amputación.
Sepsis secundaria con neumonía la falla respiratoria obliga al paciente con Ventilación mecánica sepolicultivo y se cultiva Cefepime y claritromicina.
Apoyo con Norepinefrina.

ORDENES MÉDICA

* Manejo UCI
* Ventilación Mecánica
* Cabecera 30°
* SSN 100 cc/ Hr.
* NET x SNY
* Norepinefrina DAD 5% 125

INGRESO

18:30
T° 35.9 PA: 74/42 mmhg PAM: 51 mmhg Fc: 79 Fr: 14 SO2: 62% PVC: 18 GLUC: 100mgdl.

LEVOPHED 20CC
MIDAZOLAM 5CC
FENTANYL 5CC

NOTAENFERMERIA

Ingresa paciente al servicio de la unidad UCI su vida Santillana, proveniente de HUV, asistido por médico y 2 paramédico, llega en delicadas condiciones generales de salud, hipotenso, desaturado, con TOT el cual se conecta al ventilador, CVC yugular derecho permeable, abdomen blando, sin presencia de más con zona de presión glútea y trocanterica izquierda, escara grado II , región sacra,...
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