Ficha Anamnesica

Anamnesis No: __ __ __
Nombre:_____________________________________________________________________________________
Edad:__________________________________________                          Fecha de nascimiento:_____̸_______̸_____
Profesión: ___________________________     Estado civil:  ___________________    Domicilio:________________Telefono: _______________________________________            
1. MOTIVO DE CONSULTA:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. Estado somático actual y pasado. Habitos de salud ydieta
3.2. Antecedentes de trastornos psiquicos
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
4.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión
4.2. Trastornos somáticos actuales y pasadosrelevantes
4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psiquicos
5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:
5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual
5.2. Calidad y cantidadde relaciones sociales
5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja
5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios
6. OTRAS OBSERVACIONES:...