Ficha Clinica Insuficiencia Cardiaca

Universidad de San Carlos
Facultad de Ciencias Médica
Fase II, Cuarto Año
Medicina Interna
Dr. Gilberto Hernández
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Carné:
Fecha: 13/02/2012
Clave: A-17

DATOS GENERALES
NOMBRE: SLMD
SEXO: Femenino
EDAD: 80 años
FECHA DE NACIMIENTO: 1931
ESTADO CIVIL: Casada (viuda)
RELIGIÓN: Católica
PROCEDENCIA: RetalhuleuOCUPACIÓN: Ama de casa
ETNIA: Ladino
ALFABETA: Si

MOTIVO DE CONSULTA:
Disnea de 5 días de evolución

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace 20 días asistió al IGGS de Mazatenango debido a que presento cuadros de disnea a esfuerzos y que a la vez sentía una presión en la región torácica anterior motivo por el cual decidió consultar a dicho hospital endonde fue evaluada y se le explico que se trataba de una crisis asmática motivo por la cual le fue recetada una nebulización con salbutamol y bromuro de tiatropio medicamento con los cuales sintió mejoría y fue dada de alta en ese hospital, hace 10 días sintió los mismos síntomas además se presento una hipotensión arterial la cual no recuerda cual fue el valor, además de mareos y cefaleacraneal intensa y fue ingresada al IGSS de Mazatenango en donde le realizaron exámenes de laboratorio que ella desconoce cuáles fueron, hace 3 días sintió que la disnea se hizo más aguda porque refiere que la disnea ya no solo era con esfuerzos sino que también cuando estaba en reposo y no cedía en ninguna posición por lo cual fue nebulizada con salbutamol y tropio tres veces seguidas pero ladisnea solo cedió unos momento, luego volvió a manifestarse dichos síntomas en esta ocasión se realizó una tomografía de tórax con lo cual se logra determinar la presencia de una masa de origen desconocido en el pulmón derecho, razón por lo cual deciden trasladarla el día de hoy al hospital del IGSS de la zona 9 en donde a su ingreso mostraba una respiración a esfuerzos además de unataquipnea con el motivo de compensar la oxigenación, al momento de su ingreso se le evaluó y realizaron exámenes de gases arteriales y laboratorios de hematología química sanguínea y electrolitos, además de una radiografía de tórax para determinar o establecer una impresión clínica sobre la sintomatología de esta paciente.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

FAMILIARES: Madre asmática y padre com câncerpulmonar

MÉDICOS: Hipertensión arterial diagnosticada desde hace 30 años tratada com carvedilol125 mg cada 12 hrs; gastritis desde hace 10 años tratada com lansoprazol 30 mg cada 24 horas.

QUIRÚRGICOS: Cistoscopia por obstrución de salida de orina hace 14 años, colecistectomia hace catorce años en hospital de IGSS de mazatengango sin complicaciones

TRAUMÁTICOS: No refiereALÉRGICOS: No refiere

GINECO-OBSTÉTRICOS: 1 cesarea realizada hace 50 años em El hospital de mazatenango sin complicaciones

VICIOS O MANIAS: fuma de 4 a 5 cigarrillos diários durante 59 años y bebe bebidas alcoholicas um vaso aproximadamento cada semama.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS O PERSONALES:

INMUNIZACIONES: No recuerda

ALIMENTACION: Come los tres tiempos de comida al dia.HABITOS: Cocina en su hogar con leña

MENARQUIA: 14 años

CICLOS MENSTRUALES: paciente no refiere por ser pos menopáusica

ULTIMA MENSTRUACION: a los 40 años

GESTACIONES: 4 PARTOS: 3 HIJOS VIVOS: 4

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|PIEL Y FANERAS: No refiere |
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