Ficha clinica paido

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Universidad Nacional Autónoma de Honduras
en el Valle de Sula
Carrera de OdontologíaPaidodoncia II

HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
Fecha: ____________
Nombre: __________________________________ Apodo: ___________________________
Edad: _________ Sexo:____________ Fecha de Nacimiento: ________________________
Domicilio: _____________________________________Teléfono: ______________________
Nombre del Responsable:___________________________________ Celular: _____________
Operador: _______________________________________________
Motivo de la consulta: ________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________

ANTECEDENTES MEDICOS

Intervención quirúrgica: ________________________________________________________
Problemascon anestesia local o general: ___________________________________________
Alérgico a sustancia o medicamento: ______________________________________________
Consume algún medicamento:___________________________________________________
Hemorragias o sangrado: _______________________________________________________
Enf. Cardiovasculares:__________________________________________________________
Enf. Respiratorias: ____________________________________________________________

_
Alguna enf. grave recientemente: _________________________________________________
Fiebre Reumática:____________________________________________________________

_
Asma Broquial: ____________________________________________________________

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Diabetes:____________________________________________________________

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V.H.I. SIDA: ____________________________________________________________

_______

EXAMEN CLINICO GENERAL
Ectoscopia (observación)
Apreciación General...
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