Ficha clinica

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UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA
FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA

Fecha: Hora

HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE: Nº FICHA: SEXO:EDAD: FECHA NACIMIENTO: DIRECCIÓN: CIUDAD:
PROCEDENCIA: ESTADO CIVIL: NACIONALIDAD: Nº HIJOS: PREVISIÓN: OCUPACIÓN:
PERSONA QUE APORTA LOS DATOS: FECHA INGRESO:SALA: CAMA:

ANAMNESIS PROXIMA

1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. Comienzo de la enfermedad. Enumeración cronológica de los síntomas. Evolución de los síntomas hasta la fecha y su relación contratamiento seguido.

ANAMNESIS REMOTA
1. PERSONAL:
1. Antecentes Morbidos
1. Médicos: ( Infancia, enfermedades crónicas, alergias, ETS, Tto farmacológicos)

1.1.2. Quirúrgicos:(tipo, fecha y lugar de la operación)

1.1.3. Traumáticos: (tipo, fecha, lugar y secuelas)

1.2. Antecedentes gineco - obstétricos:
1.2.1 Menarquia: Menospausia:
1.2.2. Menstruación: /(dias de duración nº romanos/ ritmo menstrual)
1.2.3. Fórmula Obstétrica:
1.2.3.a Causa de las Cesáreas:____________________________________________________________

_______________
1.2.3.bCausa/Tipo de los Abortos: ____________________________________________________________

__________
1.2.3.c. Legrado post aborto ( ).
1.2.3.d Trabajos de Parto Prematuro:____________________________________________________________

_________
1.2.4. MAC (tipo y tiempo):

1.2.5. PAP:______________________________________ Mamografía: _______________________ TRH:_________________
1.2.6.Antecedentes GO importantes (Personales y Familiares): ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________

2. FAMILIAR:

3. HABITOS:
3.1. Actividad Física:
3.2. Alimentario:
3.3. Intestinal:
3. 4. Miccional:
3. 5....
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