Ficha clinica

FICHA CLÍNICA
A. EL NOMBRE DEL PACIENTE: Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y nos revela aparte del interés que se tiene en el enfermo y nos puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo.
B. EDAD: Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan a determinadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del paciente y la maneraen que nos podemos dirigir a él.
C. SEXO: Existen determinas enfermedades que predominan en determinado sexo y el conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas y explorarlas.
D. ESTADO CIVIL: Nos orienta para determinar procesos patológicos y psicológicos con ciertas repercusiones.
E. LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA: Nos habla de la nacionalidad del paciente ynos pone en alerta de las posibles padecimientos endémicos frecuentes en determinas zonas.
F. OCUPACIÓN: Determinados grupos de trabajadores especializados o no están sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son el automatismo del trabajo, la atención al publico, entre otros no conducen a verdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALESSon también llamados de presentación del enfermo, son la queja o quejas del enfermo se traducen en los signos y síntomas principales y deben ser traducidos a lenguaje clínico. De acuerdo con el autor Ramirez Elliot, podemos considerar:

1. CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su presencia nos sirva para orientar nuestro criterio diagnostico
2. COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES: Losque sin tener la importancia de los anteriores, lo acompañan y sirven para fijar más su significado.
3. SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Los que se presentan invariablemente en determinada enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su diagnostico
4. SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se encuentran en padecimientos que sospechamos y con lo cual hay motivo para desecharlos y dudarque existen tales padecimientos
5. SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general se presentan en determinados padecimientos y les son propios.
6. SIGNOS PRONÓSTICOS: Los que encontramos en los padecimientos y nos orientan en relación con el estado de gravedad del enfermo.
7. SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos orientan para saber el origen del padecimiento.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓNDEL PADECIMIENTO
El principio y evolución del padecimiento consiste en el análisis concienzudo, tal como su nombre nos indica el inicio y la evolución de estos signos y síntomas principales, anotando todas las características que podamos interrogar sobre el signo o síntomas más importantes. Las características a interrogar van a depender del síntoma o signo a interrogar.
ANTECEDENTESinterrogatorio de los antecedentes tiene gran importancia por la relación que tienen los padecimientos anteriores con la evolución de los mismos o el desencadenamiento de nuevos padecimientos. En los antecedentes interrogamos:
1. HEREDITARIOS Y FAMILIARES: En este punto interrogamos las causas de defunciones y fechas, padecimientos mentales, alcoholismo, toxicomanías, entre otras enfermedadeshereditaria, etc. De los familiares más cercanos como son: padres, hermanos, cónyuges, hijos y abuelos.
2. PERSONALES NO PATOLOGICOS Y SOCIOLOGICOS: Hay que interrogar sobre la alimentación, habitación, animales domésticos, lugar de excretas, agua de ingesta, hábitos higiénicos e inmunizaciones.
3. PERSONALES PATOLOGICOS: Deberemos preguntar al paciente sobre: enfermedades frecuentes en lainfancia, amigdalitis, paludismo, tifoidea, brucelosis y dengue, disentéricos, parásitos intestinales visibles, hemorragias, fimicos pulmonares, diabetes, tumores, quirúrgicos, transfusiones, traumatismos, alergias, enfermedades venéreas, habito tabaquico, habito alcohólico y sobre otro tipo de fármacodependencia.
4. INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Hay que interrogar sobre cirugías anteriores,...