Ficha de identidad

CEDULA
 NOMBRE: APELLIDOS: SEXO: EDAD: ES
UD.
JEFE
DE
FAMILIA SALUD PESO: TALLA: P.A.
: CONT.M.
: T.A.
: PULSO: RESPIRACION: TEMP.
CORP.: I.M.C.
: SERVICIOS
DE
SALUD IMSS: ISSSTE: SSA:ALTA
ESPECIALIDAD
NAVAL: DIF: SEGURO
POPULAR: SERVICIO
PRIVADO: PLAN
DE
GASTOS
MEDICOS: COLONIA: DELEGACION: C.P.:

SERVICIOS DRENAJE: AGUA: TELEFONO: INTERNET: PLAN
DE
TELEFONO
CELULAR: TV
PAGA:COMPUTADORA
EN
EL
HOGAR: VEHICULO: VIVIENDA PROPIA: RENTADA: NUMERO
DE
HABITACIONES: NUMERO
DE
FOCOS: CUENTA
CON
JARDIN: NUMERO
DE
HABITANTES: NUMERO
DE
NIÑOS: NUMERO
DE
ADULTOS:MASCOTA
EN
HOGAR: 1
/SEMANA 2
/SEMANA 3/SEMANA

SI

NO

HABITOS
ALIMENTICIOS CARNE VERDURAS FRUTA COMIDA
RAPIDA GOLOSINAS/DULCES PAN
/
TORTILLA ALCOHOL AGUA
NATURAL REFRESCOS/SODAS HABITOS
HIGIENICOSBAÑO
CORPORAL CAMBIO
DE
ROPA CEPILLADO
DE
DIENTES LAVADO
DE
MANOS SOCIAL NÚMERO
DE
AMIGOS TIPO
DE
MUSICA PROGRAMAS
DE
TV CINE TEATRO EVENTOS
DEPORTIVOS CONCIERTOS DEPORTE LABORAL TRABAJADONDE
TRABAJA: NUMERO
DE
DEPENDIENTES: HORAS
LABORALES
/DIA: TIEMPO
DE
CASA
A
TRABAJO: TIEMPO
DE
TRABAJO
A
CASA: GENERAL HORAS
EN
INTERNET
AL
DIA: HORAS
DE
TV
AL
DIA: HORAS
DE
EJERCICIO
AL
DIA:CONVIVENCIA
FAMILIAR: HORAS
DE
LECTURA
AL
DIA: TIEMPO
DE
SUEÑO
AL
DIA: ANTECEDENTES FAMILIARES
DIRECTOS
CON
CA: HIPERTENSION: DIABETES
MELLITUS
I
II
III: OTRA
ENFERMEDAD:

1
LITRO/DIA

2
LITROS/DIA3
LITROS/DIA

4
O
MÁS

1
/SEMANA 1/DIA

3
/SEMANA 2/
DIA

5/SEMANA 3/DIA

7/SEMANA 4
ó
MÁS

1
/SEMANA

2
/SEMANA

3/SEMANA

4
O
MÁS

EDUCACION ÚLTIMO
GRADO: PROMEDIO
:GUSTO
POR
LA
ENFERMERIA: QUE
ESTUDIARÁS
POSTERIORMENTE: FAUNA
NOCIVA RATAS
/
ROEDORES: CUCARACHAS: OTRAS: CONTAMINANTES TABACO: RUIDO: MALOS
OLORES: BASURA
EN
LAS
CALLES: PUESTOS
DE
COMIDA:*TODA
SU
INFORMACION
QUEDA
EN
PROTECCION
DE
INSTITUTO
NEWTON
Y
NO
SERÁ
DUVULGADA
SIN
SU
CONSENTIMIENTO. **EL
INSTITUTO
NEWTON
NO
SE
HACE
RESPONSABLE
DEL
CONTENIDO
DE
ESTE
MATERIAL....