ficha epidemiologica para atencion en odontologia

FICHA EPIDEMIOLOGICA

IDENTIFICACION

EXPLORACION CLINICA
EVALUACION DE LA PLACA BACTERIANA INDICE
O`LEARY

FECHA:
TELEFONO:
DOCUMENTO Nº:

INDICE DE HIGIENE ORAL DE GREEN Y VERMILLONNOMBRES:
EDAD:

INDICE PERIODONTAL COMUNITARIO C`PTIN

SEXO:

F

M

EMBARAZO?

SI

NO

INDICE DE COP

CUANTAS VECES SE CEPILLA AL DIA?

Nº DE DIENTES PERMANENTES OBTURADOSNINGUNA

Nº DE DIENTES PERMANENTES EXTRAIDOS

1 VEZ

Nº DE DIENTES PERMANENTES SANOS

2 VECES
3 VECES O MAS

INDICE DE CEO

HA RECIBIDO INSTRUCCIONES SOBRES SALUD ORAL?

Nº DE DIENTESTEMPORALES CARIADOS

SI
SI

USTED FUMA?

NO
NO

Nº DE DIENTES TEMPORALES OBTURADOS
Nº DE DIENTES TEMPORALES SANOS

DIAGNOSTICO
CONSUME ALIMENTOS QUE CONTIENE AZUCAR?

SI

ANTECEDENTESPACIENTE SANO

SI

NO

CARIES DENTAL

NO

SI

NO

ENFERMEDAD PERIODONTAL

SI

NO

FARMACOS ANTICOAGULANTES?
TRATAMIENTO

TETRACICLINAS?
DIABETES MELLITUS?

NECESITAASISTENCIA PREVENTIVA?

SI

NO

DISCRACIAS SANGUINEAS?

REQUIERE ASISTENCIA ODONTOLOGICA?

SI

NO

HIPERTENSO?

TERMINO TRATAMIENTO?

SI

NO

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

INDICE DEPLACA BACTERIANA O'LEARY
FECHA:

CONTROL Nº:

NOMBRE:

DOCUMENTO:

RESULTADO: Numero de superficies coloradas x 100
Numero de superficies presentes

FECHA:

CONTROL Nº:

NOMBRE:DOCUMENTO:

RESULTADO: Numero de superficies coloradas x 100
Numero de superficies presentes

FECHA:

CONTROL Nº:

NOMBRE:

DOCUMENTO:

RESULTADO: Numero de superficies coloradas x 100Numero de superficies presentes

INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO DE GREN Y VERMILLON
FECHA:
NOMBRE:

CONTROL Nº:
DOCUMENTO:
PLACA BLANDA

(17)16

(21) - 11

(26)27

(47)46

(31) -41

(36)37

PLACA DURA-CALCULOS
PLACA BLANDA
PLACA DURA-CALCULOS

RESULTADO TOTAL
RESULTADOS PLACA BLANDA
RESULTADOS PLACA DURA
PLACA BLANDA + PLACA DURA=

0
1

FECHA:
NOMBRE:...