FICHA PERSONAL

Páginas: 2 (344 palabras) Publicado: 11 de marzo de 2014
FICHA PERSONAL
I. DATOS PERSONALES
NOMBRES COMPLETOS: _____________________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:______________________________________________________
EDAD: _______________________ E-MAIL: ____________________________________

II. DATOS FAMILIARES

PARENTESCO NOMBRES VIVE EDADTRABAJA ESTUDIA OCUPACIÓN
PADRE
MADRE
1er HERMANO
2do HERMANO
3er HERMANO
4to HERMANO
5to HERMANO
6to HERMANO
7mo HERMANO
8vo HERMANO¿Con quiénes vives? ___________________________________________________________________________
¿Cómo es tu relación con tu padre? Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )¿Cuánto tiempo te dedica? Mucho ( ) Poco ( ) Nada ( )
¿Cómo es tu relación con tu madre? Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
¿Cuánto tiempo te dedica? Mucho ( ) Poco () Nada ( )
¿Consideras que tu familia es muy unida? Mucho ( ) Poco ( ) Nada ( )
¿Eres comunicativa en tu familia? Mucho ( ) Poco ( ) Nada( )
¿Colaboras con las tareas del hogar? Mucho ( ) Poco ( ) Nada ( )
¿Cuáles son los mejores regalos que te pueden dar tus padres? ________________________________________¿Cuáles son los peores castigos que te pueden dar tus padres? ________________________________________

III. DATOS REFERIDOS A TU SALUD

¿Cómo te sientes emocionalmente? Bien ( ) Regular () Mal ( )
¿Cómo es tu salud física? Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
¿Eres alérgica a algún medicamento?
¿Padeces de alguna enfermedad? Crónica Sí ( ) No ( )¿Cuál? _________________________________
¿Qué medicamentos consumes? _____________________________________________________________
¿Tienes algún malestar constante?...
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