Ficha tecnica contrato

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IPS XXXXXXXXXXXXX

|I. IDENTIFICACION |

1.1 CONTRATANTES
|CONTRATANTE |CONTRATISTA |
||IPS XXXXXXx |
| | |

2. REPRESENTANTES LEGALES
| CONTRATANTE|CONTRATISTA |
| |Representante legal |

1.3 TIPO DE CONTRATO
|MODALIDAD |SI |NO |DESCRIPCION|
|EVENTO | | | |
|PAQUETE | | | |
|HONORARIOS PROFESIONALES| | | |
|CAPITADO | | | |
|RED EXTERNA | | ||
|GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNOSTICO | | | |

1.4 DATOS BASICOS
|CONTRATANTE |CONTRATISTA|
|NIT: | |
|Dirección: | |
|Teléfono:| |
|Correo electrónico: | |
|Ciudad: Bogotá ||
|Departamento: | |

1.5. RESPONSABLES
| CONTRATANTE |CONTRATISTA |
|| |

1.6. POBLACION OBJETO y PLANES
|POBLACIONES A ATENDER Y COBERTURAS | |
|EXCLUSIONES DE |...
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