Fichas De Evaluación

FICHA DE DATOS
Datos Personales:
Nombre y Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Edad: mes: días:
Cuidad: Barrio:
Domicilio:Nº de teléfono:
Año de básica:
Institución educativa:
Fecha de aplicación:
En caso de emergencia llamar a:
Datos de salud
Problemas en elembarazo:
Parto: normal ( ) cesárea ( )
Donde nació el niño: hospital ( ) clínica ( ) centro de salud ( ) casa ( ) otro ( )………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Problemas al nacer:
Sufrió de alguna enfermedad crónica:
Tiene alguna deficiencia notoria: ………………………………………………………………………………………………………………
El padre sufre alguna enfermedad grave:
La madre sufre alguna enfermedad grave:
Tiene todas las vacunas:
Ha tenido algúnaccidente grave:
Ha tenido alguna intervención:

FICHA PSICOLÓGICA
Persona responsable del niño:………………………………………………………………………….
Datos familiares
Nombre del padre:
Edad:
Estado civil:
Instrucción:primaria ( ) media ( ) superior ( ) Titulo__________________
Ocupación:Observación:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nombre de la madre:
Edad:
Estado civil:
Instrucción: primaria ( ) media ( ) superior ( ). Titulo___________________
Ocupación:
Observación:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Datos del responsable:
Nombre del responsable:……………………………………………………………..
Parentesco:
Edad:
Estado civil:
Instrucción:primaria ( ) media ( ) superior ( ). Titulo___________________
Ocupación:
Observación:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Familia:
Familia nuclear ( ) Familiar monoparental ( )
Familia extensa ( )...