Fiebre

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CASOS CLÍNICOS

Síndrome febril y deterioro del nivel de conciencia en paciente con cirrosis hepática
M. J. Soto Cárdenas, F. Brun Romero y M. Martín Zamorano
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Puerta del Mar. Facultad de Medicina. Cádiz.

Exposición clínica inicial
arón de 65 años que consulta por fiebre y alteración del nivel de conciencia. Como antecedentes personalespresenta hábito enólico y tabáquico importante, con criterios clínicos de bronquitis crónica y varios ingresos por reagudización de la misma, cirrosis hepática de etiología etílica (diagnosticada dos años antes mediante biopsia hepática) sin episodios previos de descompensación, y diverticulosis colónica diagnosticada hace tres años mediante enema opaca ante estreñimiento de reciente aparición. Elpaciente presentaba síndrome febril (38-39°C) de 24 horas de evolución acompañado de alteración del nivel de conciencia sin otra sintomatología adicional. En una primera valoración en el área de urgencias se objetivó temperatura de 39°C, frecuencia cardíaca 110 lpm, presión arterial 90/60 mmHg. Tinte ictérico, obnubilación, aleteo. La auscultación cardiopulmonar no mostró datos de interés. Laexploración del abdomen reveló dolor a la palpación de forma difusa, con dudosa contractura muscular en hemiabdomen inferior, ascitis no a tensión, borde hepático a 3-4 cm de reborde costal y ruidos intestinales disminuidos. En los miembros inferiores destacaba la presencia de edemas pretibiales con fóvea a la presión. Tacto rectal: heces en ampolla rectal sin datos de sangrado digestivo. Losexámenes complementarios iniciales mostraron los siguientes datos: Hemograma: hemoglobina 10 g/dl con volumen corpuscular medio (VCM) 105; leucocitos: 12.430 cél/mm3, con desviación a la izquierda; plaquetas 90.000 céls/mm3. Bioquímica sérica: GPT 44 UI/l; GOT 52 UI/l; bilirrubina total 4,3 mg/dl; bilirrubina directa 3,5 mg/dl; sodio 128 mEq/l; potasio 4 mEq/l; proteínas totales 5,3 g/l; LDH 210 UI/l;resto de determinaciones sin interés. Estudio de coagulación: actividad de protrombina 55%, tiempo de cefalina 42 seg, fibrinógeno 650 mg/dl. Sistemático de orina normal. En la radiografía de tórax se evidencian signos de broncopatía crónica. La radiografía simple de abdomen muestra dilatación de asas intestinales, y la ecografía abdominal hepatoesplenomegalia con hipertensión portal y ascitismoderada. Se realizó paracentesis diagnóstica. El análisis del líquido reveló la presencia de 800 polimorfonucleares (PMN)/mm3; proteínas 6,4 g/dl; glucosa 40 mg/dl, LDH 450 UI/l. El líquido ascítico se envió a microbiología y anatomía patológica.

V

A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería lasospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?

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Medicine 2004; 9(6): 431-433

431

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
TABLA 1

Variantes de peritonitis bacteriana
Variante Peritonitis bacteriana espontánea Peritonitis bacteriana con cultivo negativo BacterioascitisBacterioascitis polimicrobiana Peritonitis bacteriana secundaria
PMN: polimorfonucleares.

Características PMN > 250 /mm3 con cultivo positivo, en ausencia de otra causa que determine aumento de neutrófilos en líquido ascítico (carcinomatosis peritoneal, tuberculosis o pancreatitis) PMN > 250 /mm3 con cultivo negativo, en ausencia de otra causa que determine aumento de neutrófilos en líquido ascítico(carcinomatosis peritoneal, tuberculosis o pancreatitis) PMN < 250/mm3. Cultivo de líquido ascítico positivo PMN < 250/mm3. Flora polimicrobiana en la tinción de Gram o en el cultivo. Suele ser consecuencia de la punción de un asa intestinal durante la paracentesis PMN > 250/mm3. Cultivo polimicrobiano. Se trata de la infección del líquido ascítico como consecuencia de un foco séptico abdominal...
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