focus

NURS.
Ciencias de Enfermeria.

PROCESO DE DOCUMENTACION

FOCUS CHARTING

AL FINALIZAR LA UNIDAD III LOS ESTUDIANTES PODRA:
Objetivos Capacitantes:
C1. Analizar y identificar las columnas en el formato
Focus Charting.
C2.

Reconocer la importancia de cada siglas D.A.R.

C3.
Elaborar una nota de enfermeria en el formato
Focus Charting con los estandar establecidos.

FOCUSCHARTING
Es un formato creado por una enfermera
graduada: Susan Lamp.
Utiliza los instrumentos establecidos en
expedientes clinicos por ejemplos:



Hojas graficas
 Hojas I & O
 Historial
Kardex Medicamentos


Ect,.

HOJA DOCUMENTACION EN EL FORMATO

FECHA HORA

ENFOQUE
DX. ENFERMERIA
PES

FOCUS CHARTING
NOTA PROGRESO
ENFERMERIA

Datos
D= Objetivo
D= Subjetivo
D=Intervenciones
MD. + LPN. +
RN. OTROS
Accion
A=ACCION
A=primera persona
= [YO]
A= INTERVENCIONES
[YO= hace
anotaciones]
Respuesta

DOCUMENTACION EN LA COLUMNA

ENFOQUE
ENFOQUE
En esta columna se van dar importancia :
Eventos: Admision – traslado – alta
- seguimiento Evaluacion Medica
- Consulta a los profesionales salud

DOCUMENTACION

Enfoque
se utiliza en el formatoP.E.S.
PES.
-Problema
-Etiologia
-Signos
-Sintomas.

DOCUMENTACION

Enfoque
En esta columna No se debe.....
nunca se utiliza terminologia medica.
no se usa Dx. medico.
no se debe indica Tratamiento.

DOCUMENTACION

Enfoque
se utiliza diagnostico de enfermeria
Actual....
Riesgo....
Posible.... Potencial......
Susceptiblilidad.............
Bienestar.....
Sindromico....DOCUMENTACION EN LA COLUMNA

Nota de Progreso de
Enfermeria
en esta columna se debe utilizar el formato:

D.A.R.
Datos.
Accion.
Respuestas.

DOCUMENTACION EN LA COLUMNA

NOTA PROGRESO ENFERMERIA.
en esta columna se utiliza el Formato D.A.R.

DATOS
=informacion relevante sobre el paciente
su condicion + su tratamiento.
= intervenciones + manejo del
equipo multidisplinario.DOCUMENTACION

NOTA

PROGRESO ENFERMERIA
formato D.A.R.

ACCION
= intervenciones – manejo
de la persona [RN} que hace las anotaciones.
Accion dependiente.
Accion independiente.
Accion interdependiente.

DOCUMENTACION

NOTA PROGRESO ENFERMERIA
formato D.A.R.

RESPUESTAS
= es un enunciado para indicar
como esta el paciente
su condicion
su tratamiento.

HOJA DE DOCUMENTACIONEXPEDIENTE CLINICO:

Fecha +
Hora
3-marzo-2013.
6:30 PM.

Enfoque
Alta
Posible Riesgo
Infeccion.

6:45 PM.
Orientacion

6:50 PM.
7:10 PM.
3-marzo-2013.
7:20PM.

Orientacion
Traslado.
Traslado

Nota Enfermeria
D. Es dada de alta del departamento OB_GYN. Por
orden
Dr. Lozada. Se observa tranquila .y la herida
Cesarea
no presenta edema ni area enrojecido. Verbaliza
que vaa
lactar a su bebe. Fue orientada por la
enfermera
Ms. Caez,RN. sobre el proceso de lactancia.
E. Se descontinua IVFluids. Se hace remocion de
los
vendajes de la herida C/S. Se orienta sobre la
curacion de
herida en su hogar. Se orienta sobre el proceso
de alta y
sus citas post partos. Se notificar para la
escolta, hace el
traslado a lobby ; Familiares presentes . Vease
hoja de alta.R. Verbaliza haber entendido la orientacion dada.
D. Pendiente traslado.
Carmen Vazquez, ADN.
SN. CCU.

NOTA FOCUS

Fecha
/Hora
16-abril-2013
6PM.

6:10 PM.

6:15 PM.
7 PM.

Enfoque
Traslado
Alteracion al sistema
esqueletal .

Progreso Enfermeria

D. Se traslada a Rayos
X,
con el escolta Mr.
Ortiz.
Por orden Dr. Rodz.
dificultad para caminar. Con
Dx. Fracturatobillo
orientacion
izq.
Verbaliza que nopuede
orientacion
caminar.Se observa
llorosa y preocupada.
dificultad para caminar. A. Se orientar sobre
proceso de traslado.
R. verbaliza que entendio
la orientacion dada.
R. Pendiente evaluacion
Ortopeda, Dr.Flores.

NOTA SEGUIMIENTO
Fecha /
Hora
16-abril2013
8 pm.
8:10 pm.

16-abril2013
8:45 pm.
9 pm.
9:10 pm.

ENFOQUE
Traslado...