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DECLARACIÓN JURADA E INFORME COMERCIAL - DEUDORES NO MINORISTAS
CLASIFICADAS COMO GRANDES EMPRESAS Y MEDIANAS EMPRESAS
(PERSONAS NATURALES O JURÍDICAS)
LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL PRESENTE ANEXO, TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y ESTÁ SUJETA A LO DISPUESTO EN LOS
ARTÍCULOS 427º Y 429° DEL CÓDIGO PENAL Y EL ARTÍCULO 179º DE LA LEY GENERAL DEL SISTEMA FINANCIERO Y DEL SISTEMADE SEGUROS Y
ORGÁNICA DE LA SUPERINTENDENCIA DE BANCA Y SEGUROS -LEY Nº 26702 Y SUS NORMAS MODIFICATORIAS.
I.- DATOS GENERALES:
1.1. DEL SOLICITANTE:
NOMBRE Y APELLIDO O RAZÓN SOCIAL:
NOMBRE DEL (LA) CÓNYUGE O CONVIVIENTE (1) :
D.N.I.
DIRECCIÓN:
E-MAIL:
OCUPACIÓN,OFICIO O PROFESIÓN:
DISTRITO:
PROVINCIA:
DEPARTAMENTO:
TELÉFONO EMPRESA:
FAX:
CELULAR:
Nº D.N.I:
Nº R.U.C:
Nº LICENCIAMUNICIPAL:
Nº INSCRIPCIÓN EN RR.PP.(2):
FECHA INSCRIPCIÓN EN RR.PP.(2):
ACTIVIDAD:
CIIU:
Nº PERSONAL EN LA EMPRESA: PERMANENTE:
EVENTUAL:
FECHA DE CONSTITUCIÓN O INICIO ACTIVIDADES:
CAPITAL SOCIAL (2):
SUSCRITO (2):
(1) SOLO PARA PERSONAS NATURALES
PAGADO (2):
(2) SOLO PARA PERSONAS JURÍDICAS
1.2. REPRESENTANTES LEGALES:
1.2.1. APELLIDOS Y NOMBRES:
D.N.I.
CARGO:
OCUPACIÓN,OFICIO OPROFESIÓN:
ESTADO CIVIL:
INSCR. RR. PP:
E-MAIL:
DOMICILIO:
TELEF:
NOMBRE DEL (LA) CÓNYUGE O CONVIVIENTE:
D.N.I.
1.2.2. APELLIDOS Y NOMBRES:
D.N.I.
CARGO:
OCUPACIÓN,OFICIO O PROFESIÓN:
ESTADO CIVIL:
INSCR. RR. PP:
E-MAIL:
DOMICILIO:
TELEF:
NOMBRE DEL (LA) CÓNYUGE O CONVIVIENTE:
D.N.I.
1.3. ¿COMO UD. DESEA QUE SE LE HAGA LLEGAR LA INFORMACIÓN DE MODIFICACIÓN DE TASA DE INTERÉS,COMISIÓN, GASTOS Y OTROS RESPECTO
A PROCEDIMIENTOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS DE FOGAPI? MARCAR CON UN ASPA (x) Y ESPECIFICAR.
COMUNICACIÓN ESCRITA
( )
COMUNICACIÓN ELECTRÓNICA
( )
DIRECCIÓN:
E-MAIL:
COMUNICACIÓN TELEFÓNICA
( ) TELÉFONO:
I. DATOS DE LOS ACCIONISTAS (2):
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
R.U.C
(2) SOLO PARA PERSONAS JURÍDICAS
D.N.I.
NACIONALIDAD (3)
S/.
APORTE
%
(3) EN EL CASO DEEXTRANJEROS EN EL PAÍS
II. DATOS DEL DIRECTORIO (2):
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
(2) SOLO PARA PERSONAS JURÍDICAS
R.U.C
D.N.I.
CARGO
NACIONALIDAD (3)
(3) EN EL CASO DE EXTRANJEROS EN EL PAÍS
Pág. 1
III. DATOS DE LA GERENCIA Y EJECUTIVOS PRINCIPALES (2):
APELLIDO Y NOMBRE
D.N.I.
R.U.C
CARGO Y FUNCIÓN
(2) SOLO PARA PERSONAS JURÍDICAS
IV.- CUENTAS BANCARIAS DONDE FOGAPI PUEDA ABONAR, DE SER ELCASO, SALDOS A SU FAVOR:
TITULAR DE LA CUENTA
CODIGO DE CUENTA
TIPO
OTRAS ENTIDADES EN LAS QUE TIENEN PARTICIPACIÓN
PATRIMONIAL
APORTES
CÓDIGO
BANCO
V. PARTICIPACION PATRIMONIAL (4) EN OTRAS ENTIDADES:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
R.U.C. S/.
RAZÓN SOCIAL
%
SBS (4)
(4)PARA SER LLENADO POR FOGAPI (se refiere a la participación de los accionistas, miembro del directorio y de la gerencia yprincipales ejecutivos)
VI. CARGO EN OTRAS ENTIDADES (4):
NOMBRE Y APELLIDO
OTRAS ENTIDADES EN LAS QUE TIENEN PARTICIPACIÓN
PATRIMONIAL
RAZÓN SOCIAL
R.U.C.
CARGO
FUNCIÓN
CÓDIGO
SBS (4)
(4)PARA SER LLENADO POR FOGAPI (se refiere a la participación de los accionistas, miembro del directorio y de la gerencia y principales ejecutivos)
VII. ACTIVIDAD:
DIRECCIÓN DEL TALLER Y/U OFICINA
AREA TOTAL
AREAPARA LA
ACTIVIDAD
PRODUCTO ACTIVIDAD
PRINCIPAL
PREDIO PROPIO, POSESION,
O ALQUILADO
TIPO DE CADENA
PRODUCTIVA (5)
(5) Especificar si la cadena productiva se dirige hacia el mercado interno o mercado externo
VIII. PRINCIPALES PROVEEDORES:
PRODUCTOS Y/O SERVICIOS COMPRADOS
NOMBRE DEL PROVEEDOR
COMPRAS ANUALES
S/.
FORMA DE PAGO
IX. PRINCIPALES CLIENTES:
PRODUCTO Y/O SERVICIOS VENDIDOSNOMBRE DEL COMPRADOR
SAN ISIDRO,
VENTAS ANUALES
S/.
FORMA DE PAGO
...................... DE........................... DEL ..........
NOMBRE DEL CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL:
D.N.I. / RUC
FIRMA DEL CLIENTE O DEL REPRESENTANTE LEGAL
LA INFORMACIÓN SOBRE COSTOS ESTÁ DISPONIBLE EN EL TARIFARIO, LA PLATAFORMA DE ATENCIÓN AL CLIENTE Y EN LA PÁGINA WEB DE
FOGAPI. ASIMISMO, LA INFORMACIÓN QUE SE...
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