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Páginas: 6 (1322 palabras) Publicado: 16 de agosto de 2015
ANEXO Nº1

DECLARACIÓN JURADA E INFORME COMERCIAL - DEUDORES NO MINORISTAS
CLASIFICADAS COMO GRANDES EMPRESAS Y MEDIANAS EMPRESAS
(PERSONAS NATURALES O JURÍDICAS)

LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL PRESENTE ANEXO, TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA Y ESTÁ SUJETA A LO DISPUESTO EN LOS
ARTÍCULOS 427º Y 429° DEL CÓDIGO PENAL Y EL ARTÍCULO 179º DE LA LEY GENERAL DEL SISTEMA FINANCIERO Y DEL SISTEMADE SEGUROS Y
ORGÁNICA DE LA SUPERINTENDENCIA DE BANCA Y SEGUROS -LEY Nº 26702 Y SUS NORMAS MODIFICATORIAS.
I.- DATOS GENERALES:
1.1. DEL SOLICITANTE:
NOMBRE Y APELLIDO O RAZÓN SOCIAL:
NOMBRE DEL (LA) CÓNYUGE O CONVIVIENTE (1) :

D.N.I.

DIRECCIÓN:
E-MAIL:

OCUPACIÓN,OFICIO O PROFESIÓN:

DISTRITO:

PROVINCIA:

DEPARTAMENTO:

TELÉFONO EMPRESA:

FAX:

CELULAR:

Nº D.N.I:

Nº R.U.C:

Nº LICENCIAMUNICIPAL:

Nº INSCRIPCIÓN EN RR.PP.(2):

FECHA INSCRIPCIÓN EN RR.PP.(2):

ACTIVIDAD:

CIIU:

Nº PERSONAL EN LA EMPRESA: PERMANENTE:

EVENTUAL:

FECHA DE CONSTITUCIÓN O INICIO ACTIVIDADES:

CAPITAL SOCIAL (2):
SUSCRITO (2):

(1) SOLO PARA PERSONAS NATURALES

PAGADO (2):

(2) SOLO PARA PERSONAS JURÍDICAS

1.2. REPRESENTANTES LEGALES:
1.2.1. APELLIDOS Y NOMBRES:

D.N.I.

CARGO:

OCUPACIÓN,OFICIO OPROFESIÓN:

ESTADO CIVIL:

INSCR. RR. PP:

E-MAIL:

DOMICILIO:

TELEF:

NOMBRE DEL (LA) CÓNYUGE O CONVIVIENTE:

D.N.I.

1.2.2. APELLIDOS Y NOMBRES:

D.N.I.

CARGO:

OCUPACIÓN,OFICIO O PROFESIÓN:

ESTADO CIVIL:

INSCR. RR. PP:

E-MAIL:

DOMICILIO:

TELEF:

NOMBRE DEL (LA) CÓNYUGE O CONVIVIENTE:

D.N.I.

1.3. ¿COMO UD. DESEA QUE SE LE HAGA LLEGAR LA INFORMACIÓN DE MODIFICACIÓN DE TASA DE INTERÉS,COMISIÓN, GASTOS Y OTROS RESPECTO
A PROCEDIMIENTOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS DE FOGAPI? MARCAR CON UN ASPA (x) Y ESPECIFICAR.
COMUNICACIÓN ESCRITA

( )

COMUNICACIÓN ELECTRÓNICA

( )

DIRECCIÓN:
E-MAIL:

COMUNICACIÓN TELEFÓNICA

( ) TELÉFONO:

I. DATOS DE LOS ACCIONISTAS (2):
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

R.U.C

(2) SOLO PARA PERSONAS JURÍDICAS

D.N.I.

NACIONALIDAD (3)

S/.

APORTE

%

(3) EN EL CASO DEEXTRANJEROS EN EL PAÍS

II. DATOS DEL DIRECTORIO (2):
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

(2) SOLO PARA PERSONAS JURÍDICAS

R.U.C

D.N.I.

CARGO

NACIONALIDAD (3)

(3) EN EL CASO DE EXTRANJEROS EN EL PAÍS

Pág. 1

III. DATOS DE LA GERENCIA Y EJECUTIVOS PRINCIPALES (2):
APELLIDO Y NOMBRE

D.N.I.

R.U.C

CARGO Y FUNCIÓN

(2) SOLO PARA PERSONAS JURÍDICAS

IV.- CUENTAS BANCARIAS DONDE FOGAPI PUEDA ABONAR, DE SER ELCASO, SALDOS A SU FAVOR:
TITULAR DE LA CUENTA

CODIGO DE CUENTA

TIPO

OTRAS ENTIDADES EN LAS QUE TIENEN PARTICIPACIÓN
PATRIMONIAL

APORTES

CÓDIGO

BANCO

V. PARTICIPACION PATRIMONIAL (4) EN OTRAS ENTIDADES:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

R.U.C. S/.

RAZÓN SOCIAL

%

SBS (4)

(4)PARA SER LLENADO POR FOGAPI (se refiere a la participación de los accionistas, miembro del directorio y de la gerencia yprincipales ejecutivos)

VI. CARGO EN OTRAS ENTIDADES (4):
NOMBRE Y APELLIDO

OTRAS ENTIDADES EN LAS QUE TIENEN PARTICIPACIÓN
PATRIMONIAL

RAZÓN SOCIAL

R.U.C.

CARGO
FUNCIÓN

CÓDIGO
SBS (4)

(4)PARA SER LLENADO POR FOGAPI (se refiere a la participación de los accionistas, miembro del directorio y de la gerencia y principales ejecutivos)

VII. ACTIVIDAD:
DIRECCIÓN DEL TALLER Y/U OFICINA

AREA TOTAL

AREAPARA LA
ACTIVIDAD

PRODUCTO ACTIVIDAD
PRINCIPAL

PREDIO PROPIO, POSESION,
O ALQUILADO

TIPO DE CADENA
PRODUCTIVA (5)

(5) Especificar si la cadena productiva se dirige hacia el mercado interno o mercado externo
VIII. PRINCIPALES PROVEEDORES:
PRODUCTOS Y/O SERVICIOS COMPRADOS

NOMBRE DEL PROVEEDOR

COMPRAS ANUALES
S/.

FORMA DE PAGO

IX. PRINCIPALES CLIENTES:
PRODUCTO Y/O SERVICIOS VENDIDOSNOMBRE DEL COMPRADOR

SAN ISIDRO,

VENTAS ANUALES

S/.

FORMA DE PAGO

...................... DE........................... DEL ..........

NOMBRE DEL CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL:
D.N.I. / RUC

FIRMA DEL CLIENTE O DEL REPRESENTANTE LEGAL
LA INFORMACIÓN SOBRE COSTOS ESTÁ DISPONIBLE EN EL TARIFARIO, LA PLATAFORMA DE ATENCIÓN AL CLIENTE Y EN LA PÁGINA WEB DE
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