Fondo solidario

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FONDO SOLIDARIO DE CREDITO UNIVERSITARIO Universidad de Valparaíso

2702

FORMULARIO DECLARACION JURADA DE INGRESOS
AÑO 2011

Nº de Rut del Deudor: 16.254.062 - 9 Apellidos: DE LAFUENTE VASQUEZ No Nombres: SANDRA ROUS MERY Estado Civil: x Soltero Casado Hijo(s): con hijos x sin hijos Institución Previsional (A.F.P): PROVIDA Presenta Información Tributaria: Si x

DOMICILIOPARTICULAR
Dirección: CALLE 1 NA 0209 SANTA FILOMENA Ciudad: RANCAGUA Teléfono: Comuna: RANCAGUA E-mail: sandradlf@gmail.com

DOMICILIO COMERCIAL
Dirección: Ciudad: Teléfono: Comuna:E-mail:

ANTECEDENTES CONYUGE
Nº de Rut del Conyuge: Conyuge deudor de Crédito Universitario: Si Nombre: No x Conyuge declara ingresos: Si No x

INGRESOS 2010 DEUDOR
MES MONTO EN $ VALOR UTMMONTO EN UTM MES

INGRESOS 2010 CONYUGE
MONTO EN $ VALOR UTM MONTO EN UTM

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Total en PESOS

0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 18.333 18.333

36.679 36.569 36.752 36.862 36.899 37.083 37.231 37.231 37.454 37.417 37.567 37.605
Total en UTM

0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,00000,0000 0,0000 0,0000 0,4875 0,4875

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Total en PESOS Total en UTM

"Declaro bajo juramento que los datosaquí proporcionados son la expresión fiel de la verdad". Para la verificación de mis antecedentes, por el presente instrumento otorgo MANDATO irrevocable al Administrador del Fondo Solidario deCrédito Universitario de la Universidad de Valparaíso, o al funcionario de la Universidad que éste designe, para solicitar directamente, en mi nombre y representación, cualquier antecedente alServicio de Impuestos Internos, Instituciones Previsionales, empleadores, y demás organismos públicos o privados.

Fecha: 25/05/2011 Firma del Deudor

Firma y timbre del Notario

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