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Anamnesis pediátrica

Fecha: ________________________
INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: ___________________________________________ Sexo: M o F
Apellido_____________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________ Edad :__________ Idioma principal:
____________ centro educativo _________________________
Dirección: ______________________________Teléfono:_____________________
Ciudad _________
a cargo de __________________________________________________________
Miembros de la familia en el hogar:_______________________________________________________

Antecedentes del paciente

La preocupación principal:
____________________________________________________________

______
Fuente de Referencia:_____________________________________ ____________

¿Su hijo tiene un examen de audición de recién nacido? Si ______ no_______
Cuando: ______________________
Resultados:____________________________________________________________

__
¿Existe un historial familiar de pérdida auditiva en la niñez? Si _____ no ______
Que:
_______________________
Ha tenido su hijo una evaluación auditiva antes? Si ____ no_______
Cuando: _______________________
Cuando los resultados: _______________________________: ____________________
¿Su hijo tiene pérdida auditiva? Si ______ no ______
Inicio:__________________________________

Edad de habilidades: gateo _________Caminó _________
la palabra primera palabra _________

HISTORIAL MÉDICO:
¿Hay una historia de infecciones del oído? Último:________________________________
Si _______ no_______ no se _________
Ha tenido alguna cirugía de oído
Si ______ no _________
Describa____________________________________________________________

________
¿Su hijo tiene alergias estacionales?
Los medicamentos: _______________________
¿Su niño ha experimentado mareos? Si ______ no ______
Explique:
__________________________...
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