Forma medica

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  • Publicado : 29 de abril de 2011
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Programas Tecnológico de Monterrey en el Extranjero

El propósito de esta forma, es contar con información médica que pudiera ser necesaria durante tu estancia en el extranjero. La informaciónproporcionada en esta forma será tratada confidencialmente y utilizada solamente por el maestro coordinador del grupo y/o el coordinador del programa en la universidad extranjera. De esta manera, se tepodrá brindar una atención médica rápida y correcta al momento de requerirse.

Datos Generales
Campus:____________ Matrícula: ___________ Nombre Completo:___________________________________Nombre del curso:_________________________ Período:____________ Fecha de Nacimiento: ____/____/___ Lugar de Nacimiento: ______ Sexo: F___ M ___ Estatura: ______ Peso:_______ Tipo de Sangre: __________

Historia Médica
|¿Te encuentras en buena condición física? |Si no, favor de explicar: |
|| |
|Sí No ||
|¿Actualmente estás en tratamiento médico por algún |Si sí, favor de explicar: |
|problema físico?| |
|Sí No ||
|¿Eres diabético? |¿Alguna vez has tenido epilepsia? |¿Eres asmático? |
|Sí No|Sí No |Sí No |
|¿Tienes problemas de corazón? |¿Tienes o has tenido algún desorden alimenticio?...
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