Formato de entrevista
Fecha de aplicación: Hora:
Nombre del examinador:Lugar de la entrevista:
Motivo de consulta:INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre:Sexo: Edad: años meses días
Fecha de nacimiento:Lugar de nacimiento:
Ocupación:Domicilio:
Teléfono de casa: Teléfono celular:
Estado civil:
OBSERVACIONES:
CARACTERÍSTICASFÍSICAS
INFORMACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN
¿Cómo consideras que es tualimentación?
Número de comidas al día:
¿Padeces algún trastorno alimenticio?
¿Cuál?
OBSERVACIONES:
RITMO Y CANTIDAD DEL DESCANSO
Ritmo y cantidad del sueño:
Dificultad para dormir:
¿A quécrees que se deba esta dificultad?
¿Tomas algún medicamento para dormir? ¿Cuál?
OBSERVACIONES:
HISTORIA DE ENFERMEDADES
Enfermedades recientes:
Medicamentos:
Accidentes:
Cirugíaque requiriera hospitalización:
Otro motivo de hospitalización (edad, motivo, duración, evolución):
OBSERVACIONES:
PSICOPATOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA
Consumes
Tabaco si ( ) no ( )...
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