Formato de entrevista

Páginas: 2 (281 palabras) Publicado: 25 de junio de 2014
HISTORIA CLÍNICA
Fecha de aplicación: Hora:
Nombre del examinador:Lugar de la entrevista:
Motivo de consulta:INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre:Sexo: Edad: años meses días
Fecha de nacimiento:Lugar de nacimiento:
Ocupación:Domicilio:
Teléfono de casa: Teléfono celular:
Estado civil:
OBSERVACIONES:


CARACTERÍSTICASFÍSICAS



INFORMACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN
¿Cómo consideras que es tualimentación?
Número de comidas al día:
¿Padeces algún trastorno alimenticio?
¿Cuál?
OBSERVACIONES:


RITMO Y CANTIDAD DEL DESCANSO
Ritmo y cantidad del sueño:
Dificultad para dormir:
¿A quécrees que se deba esta dificultad?
¿Tomas algún medicamento para dormir? ¿Cuál?

OBSERVACIONES:


HISTORIA DE ENFERMEDADES
Enfermedades recientes:

Medicamentos:
Accidentes:
Cirugíaque requiriera hospitalización:

Otro motivo de hospitalización (edad, motivo, duración, evolución):

OBSERVACIONES:


PSICOPATOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA
Consumes
Tabaco si ( ) no ( )...
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