Formato de historia cli ünica

HISTORIA CLÍNICA
Identificación del caso:
1.- Nombre.
2.- Edad.
3.- Sexo.
4.- Estado civil.
5.- Escolaridad.
6.- Ocupación.
7.- Lugar de residencia.
8.- Fecha y lugar de nacimiento.
9.-Fuente de referencia.
10.- Fecha de inicio de tratamiento.
11.- Fecha de estudio.
12.- Fuentes de información y grado de confianza que pueda darse a los datos obtenidos acerca del paciente.

APARTADODESCRIPTIVO
Descripción del paciente: Síntesis de la descripción física del paciente: altura y peso aproximado, vestimenta, aliño, y su actitud durante la entrevista: presencia o ausencia delcontacto visual. Observar la pragmática de la comunicación (no verbal: movimientos, etc.)
Motivo de consulta:
Manifiesto: El motivo o motivos que refiere el paciente.
Latente: El motivo o motivos que elterapeuta identifica a partir del análisis del discurso del paciente y con base a la teoría psicodinámica.

A) Historia familiar

A.1 de origen : Hace referencia a la familia en la que nace elpaciente, no a la que forma después. En este rubro se nombra el número de integrantes de la familia, el lugar que ocupa el paciente. Es como la fotografía que introduce a la familia de quien se hablará enlos siguientes rubros.

A.1.1.Familiograma: Se incluye familiograma. (Revisar simbología en la lectura: Genogramas en terapia familiar)

A.2. Entorno socioeconómico y cultural durante el desarrollo:Alude a los puntos de referencia, representaciones del mundo y de la sociedad que la familia aportan a sus miembros para conocer su lugar en el universo. La importancia que se le da a la situacióneconómica y a lo cultural y el contexto económico y cultural en el que el paciente se desarrolló.

A.3. Características de los padres, hermanos y otros parientes significativos y tipo de relaciónestablecida con ellos: Se refiere a la descripción sintética del grupo familiar y de otros significativos en la vida del entrevistado. Dinámica, roles, comunicación, alianza, lazos afectivos, cambios...